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Puntos clave para la práctica
De los editores de AFP |
Cada año, hasta dos de cada 1,000 personas en Estados Unidos presenta tromboembolia venosa (VTE, venous thromboembolism).
La American Society of Hematology actualizó sus recomendaciones de tratamiento de la VTE, la cual incluye trombosis venosa profunda (DTV, Deep venous thrombosis) y embolia pulmonar (PE, pulmonary embolism).
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La cobertura de las directrices de otras organizaciones no implica respaldo de AFP ni de la AAFP Esta serie está coordinada por Michael J, Arnold, MD, Editor Colaborador Una colección de Practice Guidelines publicada en AFP está disponible en https://www.aafp.org/afp/practguide Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education). Relación del autor: sin afiliaciones financieras relevantes. |
ÁMBITO DE TRATAMIENTO
El tratamiento de la VTE en el hogar a menudo produce mejores resultados que el tratamiento en el hospital. En los pacientes con DTV no complicada, el tratamiento en el hogar reduce la probabilidad del desarrollo de PE. El riesgo de una DTV posterior es también menor (número necesario de tratar [NNT] = 29; IC de 95%, 24 a 143). Las tasas de mortalidad y sangrado con DTV son similares entre los ámbitos de tratamiento. Para pacientes con PE clínicamente estable, el tratamiento en el hogar produce resultados similares a los del tratamiento intrahospitalario.
TROMBÓLISIS
En ausencia del peligro para la extremidad o alto riesgo de síndrome postrombótico grave, no se recomienda la terapia trombolítica para la DTV. Casi la mitad de los pacientes con DTV proximal desarrolla síndrome postrombótico, aunque solo 10% presentará síndromes graves. La trombólisis reduce el síndrome postrombótico (NNT = 6; IC de 95%, 5 a 11) pero aumenta el sangrado importante (número necesario para dañar [NNH, number needed to harm] = 33; IC de 95%, 20 a 63), con mortalidad similar y riesgos posteriores de VTE. La trombólisis sistémica, regional y dirigida por catéter tienen riesgos elevados de sangrado similares. Con la DTV extensa, los beneficios de la trombólisis dirigida por catéter para prevenir la PE son inciertos.
En pacientes con PE y compromiso hemodinámico demostrado por una reducción de la presión arterial sistólica de por lo menos 40 mm Hg desde la basal o una toma de presión arterial sistólica menor de 980 mm Hg, la directriz recomienda fuertemente la terapia trombolítica para reducir la mortalidad a pesar del riesgo significativo de sangrado importante que incluye sangrado intracraneal. En la PE con disfunción ventricular derecha, pero sin compromiso hemodinámico, también denominada PE submasiva, la decisión se complica por la baja calidad de la evidencia.
Es posible que se mejore ligeramente la mortalidad después de trombólisis y trombólisis dirigida por catéter, aunque la evidencia es insuficiente para recomendar estos tratamientos y se indica la auto coagulación sola.
MEDICAMENTOS
Aunque el tratamiento con anticoagulante directo oral (DOAC, direct oral anticoagulant) tiene efectos similares, sobre la mortalidad y el riesgo posterior de VTE, que los antagonistas de la vitamina K, el riesgo de sangrado mayor es menor utilizado en DOAC (NNT = 167; IC de 95%, 112 a 334). El tratamiento con DOAC parece reducir el costo al eliminar los requerimientos de vigilancia. Los pacientes que tienen síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos u obesidad mórbida, o quienes se sometieron a cirugía bariátrica, son malos candidatos para tratamiento DOAC. No se un DOAC en particular.
FILTROS EN VENA CAVA INFERIOR
Los filtros en vena cava inferior no se recomiendan con la anticoagulación debido a que no reducen la PE ni la mortalidad y es frecuente que causen efectos adversos.
El tratamiento de VTE inicial es más efectivo durante tres a seis meses. Aunque el tratamiento mas prolongado reduce la probabilidad de recurrencia, este beneficio se compensa con aumentos en el sangrado y mortalidad. Después del tratamiento primario, la prevención de la VTE secundaria se recomienda para pacientes con un factor de riesgo persistente crónico (cuadro 1) y sin un riesgo alto de complicaciones de sangrado. Existen recomendaciones por separado para los participantes con cáncer.
Los pacientes con VTE no provocada no necesitan estudios de seguimiento como pruebas de dímero D o ultrasonografía de detección de trombosis residual para considerar prolongar el tratamiento. En un estudio limitado se indica que el uso de estos métodos provoca un aumento en el sangrado importante, con ligera reducción en probabilidad de una VTE futura.
La prevención secundaria es decidir si continuar la terapia antitrombótica de manera indefinida después de la VTE. En la prevención secundaria, la presencia de factores provocados para la VTE inicial es lo más importante para esta decisión (Cuadro 1).
Se han puesto puntajes de pronostico clínico para determinar el riesgo de recurrencia, aunque se carece de evidencia orientada al paciente.
Después de una VTE no provocada o provocada por un factor crónico, debe considerarse la anticoagulación indefinida. Para la VTE no provocada, la anticoagulación indefinida con DOAC recude la PE recurrente (NNT = 44; IC de 95%, 16 a 72) y DTV (NNT = 29; IC de 95%, 27 a 31), aunque con un aumento en el sangrado importante (NNH = 167; IC de 95%, 83 a 500). Para VTE con factor provocador crónico, los beneficios son similares para reducir el riesgo de PE (NNT = 33; IC de 95%, 27 a 50) y DTV (NNT = 23; IC de 95%, 21 a 25) compensado por el mismo ligero riesgo de sangrado importante. Después de VTE relacionada con un factor provocador transitorio, no se recomienda el tratamiento indefinido.
Después de una segunda VTE, la anticoagulación indefinida reduce PE futura (NNT = 48; IC de 95%, 40 a 77) y DVT futura (NNT = 20; IC de 95%, 18 a 24) con el mismo ligero riesgo de sangrado importante. No hay evidencia acerca del beneficio de la anticoagulación indefinida si ambos eventos de VTE estuvieron relacionados con factores provocados transitorios.
Aunque el ácido acetilsalicílico reduce el riesgo de VTE a largo plazo, la anticoagulación es mas efectiva. El ácido acetilsalicílico no reduce de manera definitiva el riesgo de sangrad, en comparación con los anticoagulantes, pero si aumenta el riesgo de PE recurrente y DTV recurrente. En un estudio limitado se indica que el tratamiento indefinido con dosis menores de DOAC no reduce el sangrado y la VTE recurrente, en comparación con dosis estándar.
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CUADRO 1 Factores crónicos
Factores transitorios En el transcurso de tres meses
En el transcurso de dos meses
Adaptado con permiso de Ortel TL, Neumann I, Ageno W, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism; treatment of deep vein thrombosis and pulmonary ambolism. Blood Adv. 2020; 4(19): 4710. |
Los riesgos de combinar tratamiento anticoagulante para VTE con ácido acetilsalicílico para la prevención cardiaca secundaria, son inciertos. Debido a que las tasas de sangrado importante son más altas con la terapia combinada, la directriz recomienda suspender el ácido acetilsalicílico.
Las medidas de compresión no se recomiendan en pacientes con DVT para reducir el riesgo de síndrome postrombótico debido a que, en los estudios bien hechos, no se ha observado beneficio. Las medidas de compresión tampoco afectan la recurrencia de la DTV ni los riesgos de mortalidad.
Los puntos de vista expresados en este artículo son los del autor y no necesariamente reflejan la política oficial ni la postura del Department of the Navy, Uniformed Services University of the Health Sciences, Department of Defense o el U.S government.
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Nota del editor: el autor calculó los NNT y NNH utilizando los datos proporcionados en la directriz. Existen dos fuentes principales de directrices para el tratamiento de la VTE, la de la American Society of Hematology y el American College of Cest Physicians (ACCP). Las directrices del ACCP se analizaron en un artículo reciente de AFP que cure el tratamiento de la anticoagulación en paciente deambulatorio (https://www.aafp.org/afp/2019/1001/p426.html). Las recomendaciones de estos grupos difieren un poco. El ACCP recomienda tres meses de tratamiento primario para VTE mientras que la American Society of Hematology recomienda entre tres y seis meses. Aunque ambos recomiendan considerar anticoagulación indefinida para VTE no relacionada con un factor de riesgo transitorio, el ACCP excluye a pacientes con alto riesgo de sangrado y a American Society of Hematology analiza excluir solo a pacientes con alto riesgo de complicaciones de sangrado. El ACCP calcula el riesgo de sangrado mediante el recuento de factores de riesgo, lo cual no ha sido validado en forma prospectiva. Las directrices de la ACCP apoyan el ácido acetilsalicílico para la VTE no provocada si la anticoagulación se suspendió, esto es debido a que encontraron que el riesgo de sangrado con el ácido acetilsalicílico era similar a no dar tratamiento, mientras que la American Society of Hematology recomienda en contra del ácido acetilsalicílico debido a que encontraron que el riesgo de sangrado con ácido acetilsalicílico era similar al de dar tratamiento con anticoagulantes. Aunque las directrices del ACCP son de hace cuatro años, esta diferencia es probable que se base en diferentes interpretaciones de las evidencias inciertas. Comprender estos conflictos será útil para las situaciones que son un reto, como cuando la prevención cardiaca secundaria se traslapa con la prevención secundaria de la VTE. – Michael J. Arnold, MD, Editor Colaborador. Referencia 1. Kaeron C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report [published correction appears in Chest. 2016; 150(4): 988]. Chest. 2016; 149(2): 315-352. |
Fuente de la directriz: American Society of Hematology
¿Se utilizó un sistema de calificación de la evidencia? Si
¿Se describió la búsqueda sistemática en la literatura? Si
¿Se desarrollo la directriz con participantes sin vínculos financieros relevantes con la industria? No
¿Se basaron las recomendaciones en criterios de valoración orientados al paciente? Si
Fuente publicada: Blood Adv. 2020; 4(19): 4693-4738.
Disponible en: https://ashpublications.org/bloodadvances/article/4/19/4693/463998/American-Society-of-Hematology-2020-guidelines-for
Michael J. Arnold, MD
Uniformed Services University of the Health Sciences
Bethesda, Md.
Email: michael.arnold@usuhs.edu
Revista Atención Médica Vol. 35, No.3 marzo 2022, Directrices de Práctica. Tromboembolia venosa: directrices de tratamiento de la American Society of Hematology Página 50-52.
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