Directrices de práctica

Detección de cáncer colorrectal: directrices actualizadas del American College of Gastroenterology

El cáncer colorrectal (CRC, colorrectal cancer) es el tercer cáncer más frecuente en Estados Unidos y se clasifica como el segundo en cuanto a muertes relacionadas con cáncer.

 Entre 2011 y 2016, la incidencia de CRC aumentó a una tasa de 1% por año en los pacientes en riesgo promedio, con lo que se revirtió una disminución continua entre 1980 y 2010. Parece ser que la epidemia de obesidad es el conductor clave de es tos aumentos recientes. Se piensa que la detección temprana at través de exploración con colonoscopia, y al mismo tiempo la extirpación de pólipos precancerosos, así como los cambios en los factores de riesgo modificables, contribuyeron a las reducciones previas. El American College of Gastroenterology (ACG) publicó directrices actualizadas para la detección de CRC.

Cuando hacer detección

El ACG continúa recomendando fuertemente la detección del CRC entre los 50 y los 75 años de edad, e iniciar la detección a los 45 años si las condiciones del paciente lo ameritan. Entre 1974 y 2013, la incidencia de CRC aumentó 51% en las personas menores de 50 años. Los modelos de predicción indican un aumento de 25 años de vida por 1,000 personas cuando la detección se inicia a los 45 años de edad, aunque esta evidencia es de muy baja calidad.

Cuando los pacientes son mayores de 75 años, la decisión de hacer detección debe individualizarse con base en la esperanza de vida del paciente y el riesgo de algún evento adverso. El beneficio de la extirpación de pólipos se observa sólo después de siete a 10 años, cuando otros aspectos médicos afectan la salud en forma más importante. Los pacientes de edad más avanzada tienen mayores riesgos de eventos adversos, que incluyen perforación durante la colonoscopia, resultados falsos positivos y trastornos electrolíticos y deshidratación durante la preparación intestinal.

Si los pacientes tienen un familiar en primer grado con CRC o pólipos avanzados después de los 60 años de edad, considérese hacer detección a los 40 años de edad o 10 años menos de la edad en la que el familiar más joven se vio afectado. Hasta 10% de los adultos tiene este antecedente familiar, lo cual por lo menos duplica el riesgo de CRC Iniciar la detección 10 años antes del diagnóstico es una recomendación condicional, debido a la muy baja calidad de la evidencia. En el cuadro 1 se revisan las recomendaciones de detección.

Modalidades y frecuencia de la detección

El ACG recomienda la colonoscopia o la prueba inmunoquímica fecal (FIT, fecal immunochemical testing) como el método principal de detección de CRC, debido a su costo y efectividad clínica. Otras varias modalidades de detección en dos pasos son aceptables si la preferencia del paciente va a aumentar la detección.

La colonoscopia es la única modalidad de detección de CRG en un solo paso, ya que funciona como un procedimiento diagnóstico para el colon completo y un procedimiento terapéutico cuando se extirpan los pólipos. La colonoscopia tiene una precisión casi perfecta de detección. El uso de la colonoscopia para detección reduce 69% la incidencia y 68% la mortalidad por CRC Se recomienda repetir a colonoscopia normal cada 10 años para los pacientes de riesgo promedio y cada cinco años para los pacientes con un familiar en primer grado con CRC.

Los métodos de detección de dos pasos consisten de una modalidad de detección seguida de colonoscopia, por una prueba positiva. La sigmoidocopia flexible permite la extirpación diagnostica de pólipos hasta el colon distal, pero se requiere una colonoscopia completa después de una prueba positiva. Los métodos de dos pasos requieren de programas que den certeza sobre la calidad para asegurar que a los pacientes con pruebas positivas se les efectúen una colonoscopia de seguimiento. La detección del CHC se realiza mediante pruebas en heces fecales, pruebas en sangre o visualización directa.

La detección en heces fecales y en sangre no requieren de preparación intestinal antes de la prueba. La FIT detecta CRC con 91% de sensibilidad y 90% de especificidad, aunque se carece de datos sobre criterios de valoración, la FIT repetida cada año lleva una tasa de detección de CRC general de 80%.

La FIT ha reemplazado en gran medida a la prueba de sangre oculta en heces fecales (FOBT, fecal occult blood testing) debido a su mayor sensibilidad para detectar CRC y la eliminación de las modificaciones dietéticas y de medicamentos que requiere la FOBT. Aunque se desconoce la reducción de la mortalidad la FIT, la FOBT anual reduce 33% la mortalidad por CRC y la FOBT bienal reduce 18% la mortalidad por CRC. EI DNA en heces de blanco múltiple (mtDNA, multitarget stool DNA), aunado a la FIT cada tres años, detecta CRC con 92% de sensibilidad y 87% de especificidad. La especificidad de mtDNA con FIT lleva a mayor número de colonoscopias y es incierto el intervalo de seguimiento después de un mtsDNA positivo Y una colonoscopia negativa. Septin 9 es una prueba en sangre, aprobada por la U.S. Food and Drug Administration para monas de 50 años o mayores, que detecta el CRC con 48% debilidad y 91% de especificidad. Debido a la baja sensibilidad, se desconoce el intervalo de seguimiento y el ACG no recomienda el Septin 9.

Las pruebas de visualización en dos pasos requieren de preparación intestinal. El sigmoidoscopio flexible proporciona visualización directa del colon distal, y tiene un 90 a 100% de sensibilidad para CRC en el colon distal. El uso de sigmoidoscopia flexible cada cinco a 10 años reduce 37% la mortalidad CRC. La colonografía mediante tomografía computarizada da cinco años, detecta CRC con una sensibilidad entre 90 y 100%. Tiene menor sensibilidad para los pólipos, en especial las es planas y las serradas sésiles. El video del colon mediante cápsula realizado cada cinco años detecta pólipos de 6 mm o mayores con una sensibilidad de 81% y especificidad de 93%. En el Cuadro 2 se revisan las modalidades de detección de CRC y los intervalos recomendados después de una detección normal.

Consideraciones adicionales

La precisión de la colonoscopia en cuanto a la detección de adenomas y de CRC cambia según el médico que la realiza, debido a que algunos médicos identifican hasta tres veces más adenomas que otros. El seguimiento del desempeño es esencial para asegurar calidad. El ACG apoya estándares mínimos de que 95% de las colonoscopias lleguen al ciego, que el tiempo de retiro del endoscopio promedie por lo menos seis minutos y que en 25% de los estudios se encuentren adenomas.

Mejorar la detección de CRC en la población requiere que se contacte y siga al paciente, lo cual aumenta las tasas de detección. El contacto requiere notificaciones repetidas al paciente, herramientas de soporte de decisión clínica o recomen daciones del médico Los navegadores del paciente y los tutores o mentores reducen barreras. Los sistemas de salud pueden enviar paquetes con el material para hacerse la FIT, con porte postal de retorno pagado para aumentar las tasas de detección.

El ácido acetilsalicílico no reduce el riesgo de CRC en los primeros 10 años de iniciar la terapia, aunque es posible que reduzca la incidencia con el uso más prolongado. El uso de ácido acetilsalicílico no es un sustituto de la detección recomendada.

Las opiniones y aseveraciones contenidas aquí son las de los autores y no deben considerarse como oficiales ni que reflejan los puntos de vista de la Uniformed Services University of the Heath Sciences, el U.S. Air Force Medical Department (a Air Force in general el US Army Medical Department, el Amy en general et Department of the Navy, cel U.S. Department of Defense.

Fuente de la directriz: American College of Gastroenterology

¿Se utilizó un sistema de calificación de la evidencia? Si

¿Se describió la búsqueda sistemática en la literatura? Si

¿Se desarrolló la directriz con participantes sin vínculos financieros con la industria? Si

¿Se basaron las recomendaciones en criterios de valoración orientados al paciente? No

Fuente publicada: Am J Gastroenterol. March 2021; 116(3): 458-479

Disponible en: https://journals.lww.com/ajg/tultext/2021/03000/acg_clinical_guidelines__colorectal_cancer.14.aspx.

Caitlyn de Kanter, DO Fort Belvoir Community Hospital Fort Belvoir, Va Correo electrónico caitlyn b.dekanter mile mail.mil

Sukhamani Dhaliwal, DO

Fort Belvoir Community Hospital Fort Belvoir, Va. Correo electrónico: caytlin.b.dekanter.mil@mail.mil

Sukhamani Dhaliwal, DO

Fort Belvoir Community Hospital Fort Belvoir, Va.

Matthew Hawks, MD, FAAFP

Uniformed Services University of the Health Sciences Bethesda. Ma

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Revista Atención Medica, Vol. 35, No. 6, junio 2021, Páginas 58 - 60.