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El accidente cerebrovascular es una fuente frecuente de morbilidad y mortalidad en Estados Unidos. Entre 20 y 25% de los accidentes cerebrovasculares ocurre en pacientes con un accidente cerebrovascular previo o ataque isquémico transitorio. Más de 90% de la carga global de accidente cerebrovascular se puede encontrar en los factores de riesgo modificables de presión arterial, dieta, actividad física, tabaquismo y obesidad abdominal. La American Heart Association y la American Stroke Association (AHA/ASA) publicaron directrices actualizadas para prevenir el accidente cerebrovascular isquémico, enfocándose en la reducción de riesgo cardiovascular general y en especial en la prevención secundaria.
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La cobertura de las directrices de otras organizaciones no implica respaldo de AFP ni de la AAFP Esta serie está coordinada por Michael J. Arnold, MD, Editor colaborador Una colección de Practice Guidelines publicada en AFP está disponible en https://www.aafp.org/afp/practguide. CME Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medica education). Revelación del autor: sin afiliaciones financieras relevantes |
Clasificación del subtipo de accidente cerebrovascular
Los accidentes cerebrovasculares isquémicos constituyen 90% de los accidentes cerebrovasculares en Estados Unidos. En el esquema de clasificación del TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) se agrupan los accidentes cerebrovasculares isquémicos en subtipos lagunares y no lagunares. Los accidentes cerebrovasculares lagunares se presentan con un patrón de síndrome específico y en ocasiones tienen estudios de imagen normales o áreas isquémicas subcorticales menores de 1.5 cm de diámetro.
Los accidentes cerebrovasculares no lagunares pueden ser causados por cardioembolias, ateroesclerosis de arteria grande y fuentes criptógenas. Las de origen cardioembólico son probables cuando ocurre isquemia previa o existente en múltiples territorios vasculares. Las lesiones ateroescleróticas de arteria grande se presentan con áreas de isquemia cortical, en tallo cerebral, cerebelo o áreas isquémicas subcorticales más grandes. Los accidentes cerebrovasculares criptógenos constituyen un reto para su clasificación, a pesar de evaluaciones completas, se subdividen en accidentes cerebrovasculares embólicos y no embólicos de origen incierto.
Los accidentes cerebrovasculares embólicos de origen incierto son no lagunares y parecen ser embólicos, aunque no es posible identificar la fuente del émbolo. En la Figura 1 se detalla la frecuencia relativa de los diferentes subtipos de accidente cerebrovascular.
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CUADRO 1 |
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Reducción de riesgo cardiovascular después de accidente cerebrovascular |
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Dominio del riesgo |
Estrategia de tratamiento |
Explicación |
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Alcohol |
Eliminar o reducir el consumo de alcohol en los varones que beben más de dos copas y en las mujeres que beben más de una copa al día |
Se calcula que 3.8% de los accidentes cerebrovasculares son atribuibles al consumo de alcohol |
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Drogas |
Cese |
En especiales los usuarios de drogas intravenosas tratados por endocarditis infecciosa |
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Control glucémico |
Meta A1C de 7% o menos para disminuir las complicaciones microvasculares |
Se recomienda metformina combinada con agonista del péptido 1 similar a glucagon o un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa |
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Hiperlipidemia |
Después de un accidente cerebrovascular no embólico, dar tratamiento con atorvastatina, 80 mg diarios si la concentración de lipoproteína de baja densidad es mayor de 100 mg/dl (2.59 mmol/L); en pacientes de alto riesgo, considerar agregar ezetimiba y el inhibidor de la convertasa de proproteína subtilisina/kexina tipo 9 para disminuir el riesgo de accidente carebrovascular |
Consistente con la guía para hiperlipidemia de 2018 del American College of Cardiology/American Heart Association |
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Hipertensión |
Disminuir la presión arterial a menos de 130/80 mm Hg |
Evidencia para la prevención secundaria en pacientes con hipertensión diagnosticada previamente; parece seguro disminuir la presión arterial a 130/80 mm Hg en la mayoría de los pacientes con antecedentes de accidentes cerebrovascular isquémico, según los datos de estudios |
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Hipertrigliceridemia |
Cuando los triglicéridos están en 135 a 499 mg/dL (1.53 a 5.64 mmol/L) en pacientes que están en tratamiento con estatina de intensidad moderada o alta, considerar agregar icosapento de etilo |
En un estudio, el icosapendo de etilo redujo eventos cardiovasculares que incluyeron accidente cerebrovascular complicado con aumento en la fibrilación auricular |
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Nutrición |
Dieta mediterránea, considerar reducir el sodio a 1 g/día |
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Obesidad |
Adelgazar |
El riesgo mejora con reducción modesta de peso, aunque la evidencia es limitada |
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Actividad Física |
Ejercicio de moderada intensidad durante 10 minutos cuatro veces por semana o 20 minutos de actividad vigorosa dos veces por semana |
En un estudio, el ejercicio redujo el accidente cerebrovascular recurrente con un cociente de riesgo de 6.7 |
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Tabaquismo |
Cese mediante el uso de intervenciones multiconductuales basadas en evidencia, que incluyen evitar el humo de segunda mano |
El tabaquismo duplica el riesgo de un evento recurrente |
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Estimulantes |
Cese |
Metanfetamina y cocaína, aumenta el riesgo |
Evaluación diagnóstica
Después de un accidente cerebrovascular, suele determinarse subtipo a partir de las pruebas iniciales, que incluyen una tomografía computarizada, estudio de resonancia magnética, electrocardiografía, vigilancia cardiovascular continua, ecocardiografía y análisis de laboratorio. Cuando el estudio de imagenología inicial no muestra isquemia después del accidente cerebrovascular, es posible repetir los estudios una semana después del evento índice para buscar cambios isquémicos.
En la evaluación inicial es posible realizar el estudio de imagenología de la carótida extracraneal y estudios de imagenología con contraste. El estudio de la carótida es vital para los accidentes cerebrovasculares que afectan la circulación anterior y se recomienda el estudio cerebrobasilar para los accidentes cerebrovasculares que están fuera de la circulación anterior.
Para el accidente cerebrovascular criptógeno sin una fuente embolica probable, debe considerarse hacer pruebas en busca de hipercoagulación y vasculitis. Si se sospecha una fuente embólica, se recomienda hacer más pruebas con vigilancia de ritmo cardiaco implantable, a largo plazo, ecocardiografía transesofágica o estudio de resonancia magnética. En los accidentes cerebrovasculares embólicos de origen incierto, los hallazgos de la ecocardiografía transesofágica cambiarán el tratamiento en 14% de los pacientes. Incluso 16% de los pacientes con accidentes cerebrovasculares embólicos de origen incierto tendrán fibrilación auricular paroxística que se identifica con la vigilancia cardiaca prolongada. La evidencia es insuficiente para recomendar una estrategia de vigilancia cardiaca prolongada específica para estos pacientes.
Prevención cardiovascular secundaria
La prevención secundaria de accidente cerebrovascular incluye la reducción de riesgo cardiovascular, como se muestra en el Cuadro 1. Las directrices de AHA/ASA recomiendan una meta de tratamiento de la presión arterial menor de 130/80 mm Hg después de todos los accidentes cerebrovasculares y metas de colesterol de lipoproteína de baja densidad menores de 70 mg/dL (1.81 mmol/L) para los accidentes cerebrovasculares no embólicos. Si el valor de triglicéridos es mayor de 135 mg/dL (1.53 mmol/L) en los accidentes cerebrovasculares no embólicos, agregar icosapento de etilo reduce el riesgo del accidente presente, pero aumenta el riesgo de fibrilación auricular. Una dieta tipo mediterránea es la recomendación dietética primaria y limitar la sal a 2.5 g diarios es razonable. La AHA/ASA recomienda por lo menos cuatro periodos semanales de 10 minutos de actividad física de intensidad moderada o dos periodos de 20 minutos de intensidad alta. Se recomienda fuertemente dejar de fumar y de consumir alcohol o reducir a no más de dos copas por día para los varones y no más de una copa al día para las mujeres.
Prevención secundaria específica para accidente cerebrovascular
La prevención secundaria específica para accidente cerebrovascular depende del subtipo de accidente cerebrovascular y la causa identificada como se describe en el Cuadro 2.
Las recomendaciones de terapia antitrombótica después de un accidente cerebrovascular dependen del tipo de evento, el subtipo y los padecimientos que lo complican. En los pacientes con accidente cerebrovascular secundario a fibrilación auricular, se prefieren los anticoagulantes orales de acción directa a menos que la fibrilación auricular esté complicada por una estenosis mitral moderada a grave o una válvula cardiaca mecánica. Los pacientes con accidentes cerebrovasculares menores no embólicos y ataques isquémicos transitorios de alto riesgo deben recibir terapia antiplaquetaria doble con ácido acetilsalicílico y clopidogrel durante 21 a 90 días, seguida del tratamiento continuo con cualquiera de los medicamentos solos. A pesar de que la terapia antiplaquetaria reduce el accidente cerebrovascular recurrente después de todos los eventos no embólicos, las variantes embólicas de origen incierto no parecen beneficiarse con la terapia antiplaquetaria o anticoagulante.
La endarterectomía carotídea es favorable después del accidente cerebrovascular cuando la estenosis de la carótida interna homolatetal es de 70% o mayor. La endarterectomía es razonable con la estenosis homolateral de 50 a 69% en pacientes con riesgo quirúrgico menor. La colocación de stent en la arteria carótida es una alternativa razonable para la endarterectomía en ciertos pacientes de bajo riesgo.
Cuando se encuentra una persistencia del agujero oval después de un accidente cerebrovascular embólico de origen incierto, en un adulto de 60 años de edad, el cierre es favorable, si se ha realizado un estudio diagnóstico exhaustivo. La evaluación incluye estudios de imagen intracraneal con contraste, estudios de imagenología cardiaca avanzada, ultrasonografía venosa de extremidades inferiores, vigilancia prolongada del ritmo cardiovascular y evaluación en busca de endocarditis infecciosa, síndromes hipercoagulables, síndromes antifosfolipídicos y síndromes de vasculitis. Si aun así el accidente cerebrovascular sigue siendo inexplicable, en estudios pequeños se indica un beneficio con el cierre del agujero oval, en especial con aneurisma del tabique auricular o una derivación derecha a izquierda grande.
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CUADRO 2 |
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Tratamiento de causas específicas de accidente cerebrovascular isquémico |
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Causa de accidente cerebrovascular isquémico |
Tratamiento recomendado |
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Síndrome antifosfolipídico |
En los casos confirmados, se recomienda warfarina ajustada hasta alcanzar un conciente normalizado internacional de 2 a 3 Si la prueba de anticuerpos es positiva, solo una vez, se recomienda la terapia antiplaquetaria |
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Tumor cardíaco |
La resección del tumor reduce el accidente cerebrovascular recurrente |
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Miocardiopatía con o sin dispositivo de asistencia para el ventrículo izquierdo |
Anticogulación con Warfarina durante tres meses. Si está colocado un dispositivo de asistencia mecánica, se recomienda terapia combinada con Warfarina y ácido acetilsalicílico. |
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Cardiopatía congénita después de paliación de Fontan |
Anticoagulación con Warfarina |
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Disección de arteria carótida o arterias vertebrales |
Se recomienda la anticoagulación durante tres meses para prevenir embolia a pesar de la falta de evidencia Warfarina o ácido acetilsalicílico ofrecen beneficios similares en los siguientes tres meses |
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Estenosis de la carótida extracraneal |
Si existe una estenosis grave de la arteria carótida (≥70%), se recomienda endarteroctomía en los siguientes siete días Si la estenosis de la arteria carótida es moderada, considerar la endarterectomía de la carótida. La colocación de stent en la arteria carótida es una alternativa razonable en limitadas situaciones |
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Estenosis de la vertebra extracraneal |
Terapia antiplaquetaria y reducción de riesgo cardiovascular No se ha demostrado beneficio con la cirugía ni con la colocación de stent |
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Displasia fibromuscular |
Reducción urgente de riesgo cardiovascular según Cuadro 1 Considerar terapia antiplaquetaria si se requiere disección |
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Arteritis de células gigantes |
Glucocorticoides orales en dosis altas Considerar mtotrexato o tocilizumab complementarios, para evitar infliximab |
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Estados hipercoagulables (protrombina 20210A, Resistencia a la proteína C activada, concentraciones elevadas de factor VIII o proteína C, proteína S o deficiencias de antitrombina III) |
En razonable la terapia antiplaquetaria |
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Endocarditis infecciosa |
Se recomienda la cirugía si no hay hemorragia intracraneal o un accidente cerebrovascular isquémico importante |
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Ateroesclerosis intracraneal |
Ácido acetilsalicílico; para accidente cerebrovascular menor o ataque isquémico transitorio, considerar clopidogrel incluso durante 90 días con estenosis grave o ticagrelor incluso durante 30 días |
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Trombo en ventrículo izquierdo |
Anticoagulación con Warfarina durante tres meses, con mayor frecuencia se debe a un infarto agudo de miocardio |
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Enfermedad de Moyamoya (enfermedad oclusiva del polígono de Willis) |
Revascularización quirúrgica con derivación extracraneal- intracraneal directa o indirecta |
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Drepanocitosis |
Transfusiones sanguíneas para reducir la hemoglobina S hasta menos de 30% de la hemoglobina total. Si la transfusión no es práctica, la terapia con hidroxiurea reduce el riesgo |
Intervenciones conductuales
Las intervenciones de cambio conductual que se enfocan en la información sobre la salud y el accidente cerebrovascular, los factores de riesgo y el apego a las estrategias terapéuticas, disminuyen la recurrencia del accidente cerebrovascular.
Los puntos de vista expresados son los de los autores y no necesariamente reflejan la política oficial o la postura del Department of the Navy, Uniformed Services University of the Health Sciences, Department of Defense, o el U.S. government.
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Nota del editor: los cambios clave en esta actualización de directriz de AHA/ ASA son las recomendaciones nuevas para el estudio diagnóstico después de un accidente cerebrovascular isquémico. La angioplastia y colocación de stent de lesiones intracraneales ya no se recomiendan, y en su lugar se recomienda el tratamiento farmacológico agresivo. El cierre de un agujero oval persistente es ahora una opción en pacientes más jóvenes con accidente cerebrovascular no lagunar después de una amplia evaluación con resultados negativos. Sólo anticoagulantes y ticagrelor se han estudiado después de accidentes cerebrovasculares embólicos de origen incierto, y ninguno parece reducir las tasas de accidente cerebrovascular recurrente. La recomendación con icosapento de etilo es controvertida debido a que se demostró beneficio en un solo estudio con posibles errores, como ya se discutió en un resumen de directriz de dislipidemia previo. (https:// www.aafp.org/afp/2021/0415/p507.html). En un estudio grande posterior no se logró mostrar ningún beneficio del icosapento de etilo, lo que hace que esta recomendación sea más debatible.1 El artículo de AFP más reciente sobre prevención de accidente cerebrovascular recurrente (https://www.aafp.org/afp/2017/1001/p436.html) se basó en la directriz de AHA/ASA del 2015. -Michael J. Arnold, MD, Editor colaborador Referencia 1 Nicholls SJ, Lincoff AM, Garcia M. et al. Effect of high-dose omega-3 fatty acids vs. corn oil on major adverse cardiovascular events in patients at high cardiovascular risk: the STRENGTH randomized clinical trial JAMA. 2020; 324(22): 2268-2280 |
Fuente de la directriz: American Heart Association/American Stroke Association
¿Se utilizó un sistema de calificación de la evidencia? Si
¿Se describió la búsqueda sistemática en la literatura? Si
¿Se desarrolló la directriz con participantes sin vínculos financieros con la industria? No
¿Se basaron las recomendaciones en criterios de valoración orientados al paciente? Si
Fuente publicada: Stroke. July 2021; 52(7):e364-e467 (published correction appears in
Stroke. 2021: 52(7]: e483-e484)
Disponible en: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000375
Brian Ford, MD, FAAFP
Uniformed Services University of the Health Sciences Bethesda, Md. Email: brian.ford@usuhs.edu
Suman Peela, MD, MBA
University of North Carolina Health Southeastern Family Medicine Lumberton, N.C.
Caroline Roberts, MD
University of North Carolina Chapel Hill Chapel Hill. N.C.
*Copyright 2022 American Academy of Family Physicians. Todos los derechos reservados. Este articulo en esta edición en español esta traducido del articulo original publicado en American Family Physician, Copyright 2022 (Am Fam Physician 2022;105 (1); 99-102). American Family Physicians (AAFP) e Intersistemas no garantizan la exactitud, suficiencia, integridad o disponibilidad de cualquier información y no son responsables por cualquier error u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de tal información incluida en el contenido autorizado. AAFP e Intersistemas no dan ninguna garantía expresa o implícita, lo que incluye, pero no se limita, a cualquier garantía mercantil o capacidad para un propósito particular o uso. En ningún evento AAFP e Intersistemas son responsables por cualquier daño o perjuicio indirecto, especial o consiguiente en relación con suscriptores, lectores u otros por el uso del contenido autorizado.
Revista Atención Médica Vol. 35 No. 6 Junio 2022 Páginas 54 - 57.
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