Simplificación de las inmunizaciones para adultos

Amit A. Shah, MD, AGSF, Mayo Clinic College of Medicine and Science, Scottsdale, Arizona

Después de la aprobación inicial de las vacunas de conjugado neumocócico para adultos, las recomendaciones de inmunización contra neumococos se hicieron cada vez más complejas. En 2015, El Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomendó que todas las personas de 65 años o mayores recibiera la vacuna de conjugado neumocócico 13 valente (PCV13) seguida de una vacuna de polisacárido neumocócico 23 valente (PPSV23). Sin embargo, los análisis posteriores mostraron que la inmunidad de rebaño debida a la vacunación con PCV13 en la niñez hizo que fuera menos necesaria la vacuna en los adultos mayores. Como resultado, las directrices del 2019 recomendaron una toma de decisión compartida acerca de la PCV13 para pacientes de 65 años o mayores, seguida de la PPSV23.2

Muchos médicos de atención primaria consideran poco práctico tener esta discusión cuando existen tantos otros tópicos de prevención y tratamiento de enfermedad crónica que se analizan en una consulta típica. Además, las estrategias de la vacunación contra neumococos, basadas en riesgo en los adultos más jóvenes ha sido compleja y tal vez un factor que contribuye a la aceptación subóptima en esta población. Las estrategias previas, basadas en riesgo, incluyeron diferentes recomendaciones para pacientes con inmunosupresión o padecimientos crónicos. Con la aprobación, en 2021, de PCV15 y PCV20. El ACIP ha simplificado en gran medida las recomendaciones de vacunación antineumocócica.

PCV15 y PCV20 son vacunas de conjugados que proporcionan una protección duradera debido al mecanismo de acción dependiente de las células T y la formación resultante de memoria de células B que proporcionan inmunidad mucosa. En contraste, PPSV23, una vacuna del polisacárido capsular que induce una respuesta inmunitaria a través de la liberación de inmunoglobulina proveniente de las células B, no provoca inmunidad mucosa y la protección disminuye a lo largo de cinco seis años. En comparación con la PCV13, las vacunas PCV15 y PCV20, cubren cepas adicionales que causan entre 15 y 27% de la neumocócica invasora en pacientes de 65 años o mayores y 13 y 28% de la enfermedad en pacientes de 19 a 64 años con padecimientos subyacentes, respectivamente. En los estudios se ha mostrado que la inmunogenicidad general de la PCV20 sola i la PCV15 más PPSV23 es similar a la de PCV13 más PPSV23.3 Se espera que tanto la PCV15 como la PCV20 sean seguras y bien toleradas, ya que no se han observado eventos adversos graves en los estudios clónicos.

Nuevas recomendaciones para la vacunación antineumocócica en adultos RECOMENDACIÓN BASADA EN LA EDAD

Todos los pacientes de 65 años o mayores deben aplicarse ya sea PCV20 o PCV15, seguida de PPSV23 por lo menos un año después.

RECOMENDACIONES SIMPLIFICADAS BASADAS EN RIESGO

El ACIP ha eliminado las distinciones entre las personas con padecimientos crónicos, padecimientos que provocan inmunocompromiso o padecimientos subyacentes (p. ej., implantes cocleares, fugas de líquido cefalorraquídeo). Los pacientes con un padecimiento de alto riesgo (Cuadro 1)³ deben aplicarse una dosis de PCV20 o una combinación de PCV15 y PPSV23. La única diferencia es que, para los esquemas de combinación, el médico debe acortar el intervalo entre dosis, a ocho semanas, cuando un paciente tiene un padecimiento que provoca inmunocompromiso. Para los adultos que no tienen inmunocompromiso, es preferible esperar por lo menos un año debido a una mejor inmogenicidad.

RECOMENDACIONES PARA PACIENTES QUE YA HAN RECIBIDO UNA VACUNA ANTINEUMOCÓCICA

Los adultos que ya recibieron PPSV23 sola, es posible aplicarles PCV20 o PCV15 después de por lo menos un año. La PPSV23 no se administra de nuevo a quienes recibieron PCV15 después de haber recibido en un principio la PPSV23. Los pacientes que recibieron sólo PCV13 deben completar la serie con PPSV23; sin embargo, es aceptable utilizar PCV20 si no se dispone de PPSV23. Los pacientes que han completado una serie con PCV13 más PPSV23, no necesitan vacunación adicional con PCV15 o PCV20.

¿QUÉ COBERTURA DE SEROTIPO SE PIERDE AL UTILIZAR PCV20 SOLA VS. PCV15 MÁS PPSV23?

Las cepas que no cubre PCV20 y que sí cubre PPSV23, provocan sólo 8% de la enfermedad neumocócica invasora en adultos de 65 años y mayores. En pacientes de 19 a 64 años con padecimientos de alto riesgo, el porcentaje sube a 15% de las cepas. Esta omisión no es clínicamente significativa debido a que la vacuna de conjugado tiene una inmunogenicidad superior a la de la vacuna de polisacárido, aunque esta consideración tal vez lleva a que el médico recomiende la opción de PCV15 más PPSV23 en ciertos pacientes.

¿POR QUÉ NO INICIAR LA VACUNACIÓN ANTINEUMOCOCICA EN ADULTOS A LOS 50 AÑOS?

Después de considerar los datos de la evidencia y la rentabilidad el ACIP votó 11 a 4 en contra de disminuir la edad de vacunación universal de 65 a 50 años. La razón fundamental fue que los adultos de 65 años o mayores y los adultos de alto riesgo de 19 a 64 constituyen más de 90% de los adultos con enfermedad neumocócica invasora. Además, no se sabe qué tan pronto va a disminuir la inmunidad, lo cual es una posible preocupación si la vacuna se aplica a los 50 años.

Consideraciones futuras

Se espera que en el próximo año se aprueben PCV15 y PCV20 para utilizarlas en niños. Conforme un creciente número de niños se vacune, tal vez se logre la inmunidad de rebaño y esto disminuya la necesidad de la inmunización antineumocócica en adultos y es posible que se regrese a la estrategia de toma de decisiones compartida. Se necesita más investigación para determinar si las personas con otros padecimientos, como obesidad, deban agregarse a los grupos de alto riesgo para vacunación antineumocócica.

Por fin es sencillo

Aunque aún no hemos alcanzado la sencillez relativa de las décadas de los 1980 y 1990, cuando PPSV23 era la única vacuna antineumocócica disponible para adultos, las nuevas directrices se acercan. En efecto, si en una clínica quieren sólo una va- cuna antineumocócica para adultos, PCV20 podría satisfacer sus necesidades para todos los pacientes adultos. Se espera que estas nuevas directrices sencillas ayuden a aumentar las tasas de vacunación antineumocócica, las cuales son cercanas a 70% para pacientes de 65 años y mayores y menores de 25% para personas con padecimientos de alto riesgo.

Revelación del autor: sin relaciones financieras relevantes.

Referencias

1. Shah AA, Fields H. Wallace MR. Navigating the changes in pneumococ- cal immunizations for adults. Am Fam Physician, 2015, 92(6): 456- 458.
2. Shah AA. Wallace MR. Fields H. Shared decision-making for administering PCV13 in older adults. Am Fam Physician. 2020, 101(3): 134-135.
3. Kobayashi M, Farrar JL, Gierke R, et al. Use of 15-valent pneumococcal conjugate vaccine and 20-valent pneumococcal conjugate vaccine among US. adults: updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices - United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022: 71(4): 109-117.
4. Kobayashi M. Bennett NM, Gierke R, et al. Intervals between PCV13 and PPSV23 vaccines recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) (published correction appears in MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015, 64(42) 12041 MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015, 64(34) 944-947.
5. Kobayashi M. Considerations for age-based and risk-based use of PCV15 and PCV20 among US adults and proposed policy options. Slides pre- sented at: Advisory Committee on Immunization Practices meeting: Oc- tober 20, 2021 Accessed April 7, 2022. https://www.cdc.gov/vaccines/ acip/meetings/downloads/slides-2021-10-20-21/02-Pneumococcal- Kobayashi-508.pdf
6. Lu PJ, Hung MC, Srivastav A, et al. Surveillance of vaccination coverage among adult populations - United States, 2018 MMWR Surveill Summ 2021, 70(3); 1-26,

*Copyright 2022 American Academy of Family Physicians. Todos los derechos reservados. Este artículo en esta edición en español esta traducido del articulo original publicado en American Family Physician, Copyright 2022 (Am Fam Physician 2022;103 (5); 309-310). American Family Physicians (AAFP) e Intersistemas no garantizan la exactitud, suficiencia, integridad o disponibilidad de cualquier información y no son responsables por cualquier error u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de tal información incluida en el contenido autorizado. AAFP e Intersistemas no dan ninguna garantía expresa o implícita, lo que incluye, pero no se limita, a cualquier garantía mercantil o capacidad para un propósito particular o uso. En ningún evento AAFP e Intersistemas son responsables por cualquier daño o perjuicio indirecto, especial o consiguiente en relación con suscriptores, lectores u otros por el uso del contenido autorizado. 

Revista Atención Médica Vol. 35 No. 11 Noviembre 2022 Página 8 y 9.

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