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¿Los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa-4 (DPP-4 dipepti- dil-peptidase-4), los agonistas del receptor del péptido-1 semejante al glucagon (glucagon-like peptide-1) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (sodium-glucose cotrans- porter-2) son seguros y efectivos para reducir la mortalidad cardiovascular, mortalidad por toda causa y otros criterios de valoración cardiovasculares (p. ej., infarto del miocardio, accidente cerebrovascular, hospitalización por insuficiencia cardiaca) en personas con enfermedad cardiovascular (CVD, cardiovascular disease)?
Los inhibidores de la DPP-4 no reducen la mortalidad ni los criterios de valoración cardiovascular en personas con CVD, y aumentan el riesgo de pancreatitis. (Fortaleza de la recomendación [SOR, Strenght of Recommendation]: A, evidencia consistente, de buena calidad orientada al paciente).
Los agonistas del receptor del GLP reducen la mortalidad cardiovascular, la mortalidad por toda causa y accidente cerebrovascular en personas con CVD. SOR: A, evidencia consistente, de buena calidad orientada al paciente).
Los inhibidores del SGLT-2 reducen la mortalidad cardio- vascular, la mortalidad por toda causa y la hospitalización por insuficiencia cardiaca en personas con CVD. (SOR: A, evidencia consistente, de buena calidad orientada al paciente).
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Estos son resúmenes de revisiones provenientes de la Biblioteca Cochrane Esta serie la coordina Corey D. Fogleman, MD. Editor Médico Asistente. Una colección de Cochrane for Clinicians publicada en AFP está disponible en http://www.aafp.org/afp/cochrane. CME Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education). |
En Estados Unidos, la CVD es la principal causa de muerte, responsable de 24% de todas las muertes en 2019. La diabetes mellitus es una de las principales causas de CVD. Aunque metformina sigue siendo la terapia de primera línea para la diabetes, con beneficio cardiovascular demostrado en personas con o sin diabetes, tres clases de medicamentos más recientes se aprobaron para el tratamiento de la diabetes. Los autores de esta revisión buscaron determinar si los inhibidores de la DPP-4, los agonistas del receptor GLP-1 y los inhibidores del SGLT-2 mejoran los criterios de valoración en las personas con CVD sin importar si tienen o no diabetes.
En esta revisión de Cochrane se incluyeron 20 estudios y 129,465 participantes en varios metaanálisis separados. Los participantes de 18 años y mayores tenían una CVD basal con o sin diabetes y se reclutaron en todo el mundo. En esta revisión se incluyeron sólo estudios comparativos con placebo, y los pacientes podían estar tomando otros medicamentos para tratar la diabetes, incluida metformina, sulfonilureas, tiazolidinedionas e insulina. El tratamiento tuvo una duración de 24 semanas o más. Los criterios de valoración primarios fueron mortalidad cardiovascular, infarto del miocardio y accidente cerebrovascular. Los criterios de valoración secundarios fueron mortalidad por toda causa, hospitalización por insuficiencia cardiaca y efectos adversos (que incluyeron empeoramiento de la función renal, hipoglucemia, pancreatitis y fracturas).
Los inhibidores de la DPP-4 (10 estudios) no mejoraron ninguno de los criterios de valoración primarios ni secundarios, en comparación con el placebo, a lo largo de tres años.
Los agonistas del receptor del GLP-1 se estudiaron durante 3.8 años y redujeron la mortalidad cardiovascular (seis estudios; n = 46,093; número necesario de tratar [NNT] = 181; IC de 95%, 109 a 531), mortalidad por toda causa (siete estudios; n = 46,393; NNT 129; IC de 95%, 82 a 307), y accidente cerebrovascular letal y no letal (cinco estudios; n = 42,910, NNT= 268; IC de 95%, 147 a 1,565), aunque no redujeron los infartos de miocardio ni las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, en comparación con el placebo.
Los inhibidores del SGLT-2 (cinco estudios; n = 24,962) se estudiaron durante 3.5 años y redujeron la mortalidad cardio- vascular (NNT = 48; IC de 95%, 36 a 71), la mortalidad por toda causa (NNT= 43; IC de 95%, 32 a 64), y la hospitalización por insuficiencia cardiaca (NNT= 19; IC de 95%, 16 a 22), aunque no redujeron los infartos de miocardio ni los accidentes cerebrovasculares, en comparación con el placebo.
Con respecto a los efectos adversos, los inhibidores de la DPP-4 aumentaron el riesgo de pancreatitis (cinco estudios; 47,684; número necesario para dañar 860; IC de 95%, 489 a 3,584) en comparación con placebo. Los agonistas del receptor GLP-1 (un estudio; n = 3,297; NNT= 43; IC de 95%, 26 a 121) y los inhibidores del SGLT-2 (dos estudios; n = 8,474; NNT = 109; IC de 95%, 67 a 286) proporcionaron protección renal vs. placebo. Los agonistas del receptor GLP-1 y los inhibidores del SGLT-2 no aumentaron el riesgo de pancreatitis en comparación con placebo.
Las limitaciones de esta revisión incluyen una duración limitada del seguimiento (la metformina y sus criterios de valoración sobre diabetes y cardiovasculares están en investigación. desde la década de 1950) y el hecho que algunos estudios incluyeron poblaciones en las cuales no se utilizó metformina como terapia de primera línea. Aunque todos los participantes tenían una CVD en la basal, sólo tres de los 29 estudios conjuntados. incluyeron personas con CVD y sin diabetes. No está del todo claro si los beneficios de estos medicamentos fueron provoca- dos por su efecto sobre la mejoría del control de la glucosa o si ocurrieron mediante un mecanismo independiente.
A pesar de una falta de estudios de comparaciones de estos medicamentos frente a frente, los autores realizaron un metaanálisis en red, una metodología que permite comparaciones de diferentes intervenciones, siempre y cuando éstas tengan un comparador común (en este caso, los medicamentos se compararon con placebo). El metaanálisis en red en esta revisión indicó en gran medida que los inhibidores del SGLT-2 fueran quizá los mejores para reducir la CVD y la mortalidad por toda causa.
La American Diabetes Association y la European Association for the Study of Diabetes recomiendan los agonistas del receptor GLP-1 para personas con diabetes y CVD. Recomiendan también los inhibidores del SGLT-2 para personas con diabetes e insuficiencia cardiaca, sin importar su puntaje de riesgo de CVD aterosclerótica. El Americdan College of Cardiology recomienda iniciar un análisis médico-paciente acerca de los inhibidores del SGLT-2 y los agonistas del receptor GLP-1 para personas con diabetes y CVD (CVD aterosclerótica o insuficiencia cardiaca). Aunque existe evidencia robusta para el uso de estos medicamentos en las personas con diabetes, la evidencia es insuficiente para apoyar el uso de estas clases de medicamentos nuevos (es decir, los inhibidores de la DPP-4, los agonistas del receptor GLP-1 y los inhibidores del SGLT-2) para mejorar los criterios de valoración vasculares en personas sin diabetes que tienen CVD.
| Nota del editor: los NNT y número necesario para dañar, y sus correspondientes IC informados en este Cochrane para médicos fueron calculados por los autores con base en los datos crudos proporcionados en la revisión de Cochrane original. |
Las recomendaciones de la práctica en esta actividad están disponibles en https://www.cochrane.org/CD013650.
*Copyright 2022 American Academy of Family Physicians. Todos los derechos reservados. Este articulo en esta edición en español esta traducido del articulo original publicado en American Family Physician, Copyright 2022 (Am Fam Physician 2022;103 (5); 309-310). American Family Physicians (AAFP) e Intersistemas no garantizan la exactitud, suficiencia, integridad o disponibilidad de cualquier información y no son responsables por cualquier error u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de tal información incluida en el contenido autorizado. AAFP e Intersistemas no dan ninguna garantía expresa o implícita, lo que incluye, pero no se limita, a cualquier garantía mercantil o capacidad para un propósito particular o uso. En ningún evento AAFP e Intersistemas son responsables por cualquier daño o perjuicio indirecto, especial o consiguiente en relación con suscriptores, lectores u otros por el uso del contenido autorizado.
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