Efectividad de los agonistas gamma del PPAR en la prevención del accidente cerebrovascular y otros eventos vasculares.

Pregunta Clínica

¿Son efectivos los agonistas gama del receptor activado por el proliferador de peroxisoma (PPAR, peroxisome proliferator-activated receptor) en la prevención del accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio (TIA, transient ischemic attack) previos?

Respuesta basada en evidencia

Los agonistas gamma del PPAR son probablemente efectivos en la prevención de accidente cerebrovascular recurrente en personas con accidente cerebrovascular o TIA previos (reducción de riesgo absoluto número necesario de tratar [NNT] = 35; IC de 95%, 21 a 1,000). (Fortaleza de la recomendación [SOR, Strenght of Recommendation]: B, basada en evidencia inconsistente o de calidad limitada orientada al paciente). Los agonistas gamma del PPAR parecen ser efectivos también en la prevención de otros eventos vasculares graves (riesgo relativo: 0.73; IC de 95%, 0.54 a 0.99). (SOR: B basada en evidencia inconsistente o de calidad limitada orientada al paciente). Se desconoce si los efectos adversos son más frecuentes en quienes reciben tratamiento con agonistas gamma del PPAR vs. placebo.

Puntos de aprendizaje para la práctica.

Los accidentes cerebrovasculares se clasifican como isquémicos (80%) o hemorrágicos. EL accidente cerebrovascular recurre en 30% de los casos. Las personas que tienen un accidente cerebrovascular recurrente tienen una tasa de mortalidad acumulativa mayor del doble vs. quienes tienen sólo un episodio de accidente cerebrovascular. La diabetes mellitus contribuye a uno de cada nueve casos de accidente cerebrovascular y TIA.

Los agonistas gamma de PPAR son fármacos sensibilizadores a la insulina que se utilizan para tratar la hiperglucemia con resistencia a la insulina y se han recomendado ampliamente para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.

Esta revisión de Cochrane es una actualización de una revisión inicial realizada en enero de 2014. Se identificaron cinco estudios controlados aleatorizados (RCT, randomized controlled trials) con 5,039 participantes; cuatro evaluaron pioglitazona y uno estudio rosiglitazona. Más adelante se incluyeron tres estudios con participantes de Estados Unidos, Japón y Sudáfrica que presentaron accidente cerebrovascular recurrente. Se reveló que es probable que los agonistas gamma del PPAR reduzcan la recurrencia del accidente cerebrovascular, en comparación con el placebo (ARR=2.9%; IC de 95%, 0.1 a 4.8$; NNT=35; IC de 95%, 21 a 1,000; 4,979 participantes).

No fue del todo claro el riesgo de sesgo debido a la falta de información sobre la asignación aleatoria en un estudio, y un solo estudio grande con 3,876 participantes influenció el resultado.

Los efectos adversos frecuentes relacionados con el uso de los agonistas gamma del PPAR incluyeron edema, anemia, disfunción hepática e insuficiencia cardiaca. En un estudio del 2010, se encontró un aumento del riesgo de mortalidad y eventos vasculares en rosiglitazona, en comparación con pioglitazona, en personas con diabetes mayores a 65 años de edad. En la revisión actual, los autores no demostraron que los efectos adversos ocurrieron más a menudo en los participantes tratados con agonistas gamma del PPAR vs. placebo debido a un IC amplio y un alto riesgo de sesgo debido a que los datos de resultados estaban incompletos. Los datos en este estudio no fueron parte del metaanálisis. En ninguno de los estudios se informó sobre la discapacidad causada por los eventos vasculares o los cambios en la vida.

Esta es la primera revisión de este tipo; ninguna otra revisión de artículos se ha publicado hasta ahora. Los agonistas gamma del PPAR no se consideran terapia de primera línea, aunque es posible considerarlos en combinación con otra terapia en paciente sin necesidad apremiante de minimizar la hipoglucemia o si el costo es un problema importante. En pacientes en alto riesgo o con enfermedad aterosclerótica establecida, nefropatía crónica o insuficiencia cardiaca, es posible considerar a los agonistas gamma del PPAR. Debido al pequeño numero de estudios incluidos y el nivel de calidad de algunos de ellos, las conclusiones de esta revisión, deben interpretarse con cautela.

Las recomendaciones de la práctica en esta actividad están disponibles en http://www.cochrane.org/CD010693

Nota del editor: Los ARR, NNT e IC informados en este Cochrane para médicos los calcularon los autores con base en los datos crudos proporcionados en la revisión Cochrane original.

Referencias

1. Liu J, Wang L. Peroxisome proliferator-activated receptor gamma agonist for preventing recurrent stroke and other vascular events in people with stroke or transient ischaemic attack. Cochrane Database Syst Rev. 2019; (10): CD010693
2. Aarnio K, Haapaniemi E, Melkas S. et al. Longterm mortality after firstever and recurrent stroke in young adults. Stroke. 2014, 45(9): 2670-2676
3. Sarwar N, Gao P, Kondapally Seshasai SR, et al. Emerging Risk Factors Collaboration. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies [published correction appears in Lancet. 2010; 376(9745): 958] Lancet. 2010; 375(9733) 2215-2222.
4. Graham DJ, Oullete-Hellstrom R, MaCurd TE, et al. Risk of acute myocardial infarction, stroke, heart failure, and death in elderly Medicare patients treated with rosiglitazone or pioglitazone. JAMA. 2010; 304(4): 411-418.
5. American Diabetes Association, Addendum. 9. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care. 2020; 43(suppl 1): S98-S110.