Cochrane 

Poner la evidencia en Práctica

Corticoesteroides para pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad

William E. Cayley, Jr., MD, MDiv, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Eau Claire, Wisconsin

Pregunta clínica

¿Son seguros y efectivos los corticoesteroides para reducir las tasas de mortalidad y la falla clínica (es decir, muerte, empeoramiento en los estudios de imagenología o ausencia de mejoría clínica) en adultos y niños hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad (CAP, community-acquired pneumonia)?

Respuesta basada en evidencia

Para los adultos hospitalizados con CAP grave, el uso de corticoesteroides reduce la probabilidad de mortalidad. (Fortaleza de la recomendación [SOR, Strength of Recommendation]: B, con base en evidencia inconsistente o de calidad limitada. orientada al paciente). Para los adultos y niños hospitalizados con CAP, el uso de corticoesteroides reduce la probabilidad de falla clínica temprana. El riesgo de hiperglucemia es transitorio y de significancia clínica limitada.' (SOR: A, basada en evidencia consistente, de buena calidad y orientada al paciente). Para los adultos y niños hospitalizados con CAP, el uso de corticoesteroides reduce la probabilidad de falla clínica temprana. El riesgo de hiperglucemia es transitorio y de significancia clínica limitada. (SOR: A, basada en evidencia consistente, de buena calidad y orientada al paciente.

Puntos de aprendizaje para la práctica

La CAP es una causa importante de morbilidad y mortalidad en Estados Unidos. En 2016, existieron 257,000 consultas en el departamento de urgencias debido a CAP y 49,157 muertes (aproximada mente 15.1 por cada 100,000 personas) por CAP en 2017. Los autores de una revisión de Cochrane previa encontraron que "en la mayoría de los pacientes con neumonía, los corticoesteroides eran en general favorables para acelerar el tiempo hasta la resolución de los síntomas", aunque se consideró que la evidencia no era suficientemente fuerte para hacer re comendaciones firmes. Posteriormente, en una revisión sistemática de 2015, se encontró que es posible que los corticoesteroides para los adultos hospitalizados con CAP redujeran la mortalidad, el uso de ventilación mecánica y el tiempo de estancia hospitalaria. Sin embargo, las directrices más recientes de la American Thoracic Society (ATS) y la Infectious Diseases Society of America (IDSA) no recomiendan el uso de para adultos con CAP y choque séptico refractario.

Los autores de esta revisión incorporaron 17 estudios comparativos con asignación aleatoria (RCT, randomized controlled trials) con un total de 2,264 pacientes: 15 RCT que incluye: ron 1,954 adultos (edad promedio = 69.8 años) y dos RCT que incluyeron 310 niños (edad promedio = 5.6 años). Aunque los autores buscaron ampliamente estudios que examinaran todos In grados de gravedad de neumonía y todos los ámbitos de tratamiento, los únicos estudios que cumplieron con los criterios de inclusión fueron RCT de corticoesteroides utilizados en tratamiento hospitalario de CAP. Los estudios incluidos se realizaron en Europa (ocho estudios), Oriente Medio (tres estudios), China (Dos estudios), Japón (dos estudios), Sudáfrica (un estudio) y Australia (un estudio). Trece de los 17 estudios: se iniciaron en el 2000 o después. Para los criterios de valora- cón principales referidos en la revisión de Cochrane, los hallazgos fueron por lo general consistentes en todos los estudios. Las definiciones de gravedad de la neumonía variaron en los diversos estudios, aunque para esta revisión los autores definieron CAP grave como un puntaje mayor de 4 en el Pneumonia Severity Index (PSI). Existió una variación entre los estudios en cuanto a la duración (uno a 10 días) y la dosis de los corticosteroides, aunque en la mayoría de los estudios en adultos se utilizaron dosis de corticoesteroides intravenosos equivalentes a 40 a 50 mg de prednisona por día durante cinco a 10 días, mientras que en los estudios en niños se utilizaron diferentes dosis de prednisolona, metilprednisolona o dexametasona. Los estudios en esta revisión se consideraron como con bajo riesgo de sesgo de abandono; riesgo bajo o poco claro de sesgo de selección; riesgo bajo, poco claro o alto de sesgo de detección y desempeño; y en general riesgo alto de sesgo de información de resultados.

Los revisores encontraron evidencia de calidad moderada de que prescribir corticoesteroides a 18 pacientes prevendría una muerte (con la mortalidad medida dentro de los primeros 30 días desde la asignación aleatoria) y evidencia de alta calidad de que la prescripción de corticoesteroides a cuatro pacientes prevendría un episodio de falla clínica temprana (p. e., muerte por toda causa, progresión radiológica, inestabilidad clínica en el quinto al octavo día). Para los adultos con CAP no grave, los cálculos del tamaño del efecto para prevenir la mortalidad mediante el tratamiento con corticoesteroides fueron demasiado amplios para permitir una conclusión firme de riesgo o beneficio, aunque si existió evidencia de alta calidad de que dar tratamiento a nueve pacientes con corticosteroides prevendría un episodio de falla clínica temprana. La hiper glucemia fue más frecuente con el tratamiento con corticosteroides, pero no se observó diferencia entre los grupos en cuanto a tasas de sangrado gastrointestinal, eventos neuropsiquiátricos o eventos cardiacos adversos.

Los dos estudios de tratamiento en niños no informaron ninguna muerte, aun que evidencia de alta calidad mostró que el uso de corticoesteroides para el tratamiento de tres niños con CAP prevendría un episodio de falla clínica temprana. Los dos estudios informaron también que no hubo eventos adversos y en un estudio se informó que no se presentó ningún caso de hiperglucemia.

En la revisión Cochrane previa que abordó el tratamiento con corticoesteroides para CAP no encontró evidencia suficiente para apoyar recomendaciones clínicas, aunque metaanálisis posteriores han demostrado mejorías en la morbilidad y mortalidad cuando se utiliza 8-10 ron corticosteroides complementarios en los pacientes hospitalizados por CAP. Las directrices recientes de ATS/IDSA se publicaron después de publicada esta revisión de Cochrane, enfocada sólo en adultos y citan los cuatro metaanálisis previos; No obstante, no abordan los hallazgos de esta revisión. Las directrices de ATS/IDSA no apoyan el uso rutinario de corticosteroides en adultos con CAP grave o no grave, aunque consideran la necesidad de más investigación en esta área

Las recomendaciones de la práctica en esta actividad están disponibles en http://www.Cochrane.org/CD007720

Referencias

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Revista Atención Médica Vol. 34 No. 3 marzo 2021. Páginas 49-51.

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