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Michael J. Arnold, MD, FAAFP
Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland
Stephanie Fulleborn, MD,
Eglin Family Medicine Residency. Eglin Air Force Base, Florida
Jennifer Farrell, MD,
Saint Louis University Southwest Illinois Family Medicine Residency. O'Fallon, Illinois
Revelación del autor: Sin afiliaciones financieras relevantes.
¿Es efectivo agregar un segundo antidepresivo o antipsicótico atípico para la depresión resistente al tratamiento en adultos?
En pacientes con depresión resistente al tratamiento, es efectivo el aumento de la terapia con antipsicóticos atípicos. La adición de quetiapina a la terapia antidepresiva reduce los síntomas por debajo del umbral de remisión (número necesario de tratar [NNT] = 9), mientras que el número de personas que suspenden el tratamiento (deserciones) aumenta sólo con la dosis más alta. El aumento con cariprazina o ziprasidona mejora la respuesta clínica; sin embargo, el beneficio se suple con un aumento en las deserciones. (Fortaleza de la recomendación: C, basada en criterios de valoración orientados a la enfermedad).
La depresión resistente al tratamiento se define como falta de res puesta a uno o más antidepresivos en dosis terapéuticas, lo cual ocurre en por lo menos 12% de los pacientes con depresión. En un estudio grande de depresión mayor, se observó resistencia al tratamiento en una tercera parte de los pacientes. Sólo 20% de los pacientes con resistencia al tratamiento logró remisión, incluso después de múltiples intervenciones. Los pacientes con depresión resistente al tratamiento tuvieron también una tasa de 17% de intento de suicidio y refieren ideación suicida dos veces más frecuente que quienes tienen depresión que responde al tratamiento. En esta revisión de Cochrane se incluyeron 10 estudios comparativos con asignación aleatoria con 2,731 pacientes. Nueve estudios fueron patrocinados por la industria y se realizaron con pacientes ambulatorios. En un estudio se cambiaron medicamentos, mientras que los otros aumentaron la terapia con un segundo medicamento. El antidepresivo basal más frecuente fue fluoxetina. La mayoría de los estudios tuvo un seguimiento de 12 semanas o menos, aunque uno incluyó un seguimiento de un año.
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Éstos son resúmenes de revisiones provenientes de la Biblioteca Cochrane Esta serie la coordina Corey D. Fogleman, MD, Editor Médico Asistente. Una colección de Cochrane for Clinicians publicada en AFP está disponible en http://www.aafp.org/afp/cochrane. Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education). |
Debido que es difícil interpretar los cambios promedio en los puntajes de depresión, los estudios informaron sobre medidas más orientadas clínicamente. La tasa de respuesta se definió como el número de participantes cuyos puntajes de depresión se redujeron al menos 50% desde el valor basal. La tasa de remisión se definió como el número de participantes con calificaciones de depresión que redujeron más allá de un umbral que demuestra resolución de la depresión. Los estudios también informaron acerca de las tasas de deserción como una medida de daño del tratamiento.
En un estudio pequeño, de baja calidad se demostró que cambiando de fluoxetina a mianserina (un antidepresivo tetracíclico no disponible en Estados Unidos) no se mejoraron los puntajes de depresión, las tasas de respuesta ni las tasas de remisión.
En dos estudios europeos se evaluó el beneficio de aumentar la terapia con fluoxetina con otro antidepresivo. El aumento con mianserina en una dosis diaria de 60 mg aumentó tanto las tasas de respuesta como las de remisión, sin aumentar las tasas de deserción. El aumento con mirtazapina, 30 mg diarios, no mejoró los síntomas de depresión, ni las tasas de respuesta o de remisión después de 12, 24 o 52 semanas.
En un estudio en el cual se aumentó la fluoxetina o citalopram con buspirona, 10 a 30 mg dos veces al día, no se mostró mejoría en los puntajes de depresión ni las tasas de respuesta, en compa ración con el placebo.
El aumento con antipsicóticos atípicos tuvo más evidencia de beneficio. En tres estudios, el aumento a los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (SSRI. selective serotonin reuptake inhibitors), los inhibidores de la recapturan de serotonina-norepinefrina (SNRI, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors) o bupropión, con quetiapina, 150 a 300 mg diarios, aumentó las tasas de respuesta clinica (NNT = 9; IC de 95%, 7 a 19) y de remisión (NNT = 9; IC de 95%, 6 a 25). Aunque el uso de quetiapina no afectó las tasas de deserción general, las dosis de 300 mg diarios aumentaron las deserciones, mientras que las dosis más bajas no lo hicieron.
Aumentar un SSRI o SNRI con cariprazina, 1 a 4.5 mg diarios, aumentó la respuesta clínica (NNT=10; IC de 95%, 5 a 37) en un estudio de calidad moderada, aunque no aumentó la tasa de remisión. El tratamiento con este agente aumentó el riesgo de deserción (número necesario para dañar [NNT, number needed to harm) 13; IC de 95%, 6 a 53). En dos estudios, el aumento con ziprasidona, 40 a 160 mg diarios, aumentó la tasa de respuesta (NNT = 7; IC de 95%, 3 a 77) sin efecto sobre la remisión, aunque también aumentó las deserciones (NNH = 8; IC de 95%, 3 a 500).
Las directrices del Institute for Clinical Systems Improve ment (ICSI) y el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomiendan aumentar la terapia antidepresiva para tratar la depresión resistente al tratamiento. ICSI indica el aumento con bupropión, buspirona, mirtazapina, tiroxina, estimulantes, litio o antipsicóticos atípicos. NICE indica cambiar los medicamentos antidepresivos o aumentar con litio, un antipsicótico o mirtazapina si el paciente está dispuesto a tolerar el aumento de los efectos adversos."
Las recomendaciones de la práctica en esta actividad están disponibles en http://www.cochrane.org/CD010557
| Medicamentos que aumentan de manera efectiva la terapia antidepresiva en el tratamiento de la depresión resistente al tratamiento. | ||||
| Medicamento original | Medicamento agregado | Criterio de valoración | Diferencia | Calidad de la evidencia |
| Fluoxetina 20 mg diarios | Mianserina (no disponble en Estados Unidos), 60 mg diarios | Tasa de remisión (puntaje HAM-D<8) | NNT =4 (IC de 95%, 1.3 a 59) | Baja (un estudio, n=70) |
| Tasa de respuesta (≥ 50% reducción del puntaje HAM-D) | NNT= 4 (IC de 95%, 1.5 a 91) | Moderada (un esdutio, n=70) | ||
| Tasa de deserción | No significativo | Baja (un estudio, n=70) | ||
| Diversos | Quetiapina, 150 a 300 mg diarios | Tasa de remisión (puntaje MADRS <9) | NNT = 9 (IC de 95%, 7 a 19) | Moderada (tres estudios, n=977) |
| Tasa de respuesta (≥ 50% reducción MADRS) | NNT = 9 (IC de 95%, 6 a 25) | Moderada (tres estudios, n=977) | ||
| Tasa de deserción | No significativo | Moderada (tres estudios, n=977) | ||
| Diversos | Cariprazina, 1 a 4.5 mg diarios | Tasa de remisión (puntaje MADRS <10) | No significativo | Moderada (un estudio, n=808) |
| Tasa de respuesta (50% reducción MADRS) | NNT= 10 (IC de 95%, 5 a 37) | Moderada (un estudio, n=808) | ||
| Tasa de deserción | NNH= 13 (IC de 95%, 6 a 53) | Moderada (un estudio, n=821) | ||
| Diversos | Ziprasidona, 40 a 160 mg diarios | Tasa de remisión (calificada por el médico) | No significativo | Moderada (dos estudios, n=199) |
| Tasa de respuesta ( ≥50% reducción en puntaje MADRS/HAM-D) | NNT=7 (IC de 95%, 3 a 77) | Moderada (dos estudios, n=199) | ||
| Tasa de deserción | NNH= 8 (IC de 95%, 3 a 500) | Moderada (dos estudios, n=199) | ||
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CUADRO Nota del editor: el número necesario para tratar, número necesario para dañar, y los IC referidos en este Cochrane para Médicos fueron calculados por los autores con base en los datos crudos proporcionados en la revisión Cochrane original El Dr. Arnold es editor colaborador para AFP. |
Referencias
*Copyright 2021 American Academy of Family Physicians. Todos los derechos reservados. Este articulo en esta edición en español esta traducido del articulo original publicado en American Family Physician, Copyright 2022 (Am Fam Physician 2022;103 (5); 309-310). American Family Physicians (AAFP) e Intersistemas no garantizan la exactitud, suficiencia, integridad o disponibilidad de cualquier información y no son responsables por cualquier error u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de tal información incluida en el contenido autorizado. AAFP e Intersistemas no dan ninguna garantía expresa o implícita, lo que incluye, pero no se limita, a cualquier garantía mercantil o capacidad para un propósito particular o uso. En ningún evento AAFP e Intersistemas son responsables por cualquier daño o perjuicio indirecto, especial o consiguiente en relación con suscriptores, lectores u otros por el uso del contenido autorizado.
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