Cochrane para médicos

Poner la evidencia en práctica

Dosis única del AINE por vía oral y paracetamol para dolor perineal en el puerperio inmediato

Tyler S. Rogers, MD, FAAFP, Martin Army Community Hospital, Fort Benning, Georgia

Molly Chandler, MD, y Ashley Hall, MD, FACOG, Madigan Army Medical Center, Joint Base Lewis- McChord, Washington

Revelación del autor: sin afilaciones financieras relevantes.

Pregunta Clínica

¿Es afectiva una dosis única de antiinflamatorio no esteroideo (AINE) o paracetamol, por vía oral, para el dolor perineal agudo en el puerperio inmediato?

Respuesta basada en evidencia

En pacientes con dolor perineal agudo a las cuatro horas después del parto, una dosis única de AINE oral (número necesario de tratar [NNT] = 4; IC 95%, 3 a 6)' y una dosis única de paracetamol (NNT =3; IC 95%, 2 a 6)? son cada uno efectivos para lograr un alivio adecuado del dolor. Tanto los AINE (NNT = 5; IC 95%, 4 a 8) como el paracetamol (NNT = 5; IC 95%, 4 a 7) son efectivos para reducir la necesidad de más analgesia. No está del todo claro si un AINE o un paracetamol es superior. Debe hacerse notar que estos datos se basan en estudios en los cuales se realizó episiotomía a una mayoría de pacientes.^1,2 (Fortaleza de la recomendación: B, basada en evidencia inconsistente o de calidad limitada orientada al paciente)

Puntos de aprendizaje para la práctica

El dolor perineal es frecuente después de parto vaginal. Lograr un adecuado alivio del dolor es importante para mejorar el bienestar, movilidad y capacidad de la paciente de atender a su bebé. Los AINE y paracetamol se utilizan con frecuencia después del parto para la analgesia. Los autores de estas dos revisiones Cochrane buscaron demostrar si una sola dosis de un AINE o paracetamol reducen de manera significativa el dolor perineal en el puerperio temprano. ^1,2

La primera revisión Cochrane evaluó la efectividad de los AINE a partir de 35 estudios comparativos con asignación aleatoria (RCT, [randomized controlled trials]; N = 5,136) que examinaron 16 diferentes AINE. Dieciséis de los 35 estudios se realizaron en Estados Unidos y ocho en otros países de altos ingresos (Canadá, Reino Unido. Bélgica, España e Italia). Once estudios se realizaron en países de bajos ingresos, seis en Venezuela y cinco en la India, Malasia, Tailandia e Irán. Las participantes tenían traumatismo que requirió reparación después del parto vaginal. Casi todos los estudios (34 de 35) evaluaron el dolor después de episiotomía y un estudio evaluó a las pacientes con desgarro perineal de primer o segundo grado. Las episiotomías no se recomiendan de manera rutinaria, lo cual es una limitación importante en esta revisión. En los estudios se valoró una dosis única de medicamento vs. una dosis única de placebo, paracetamol u otro AINE. Los criterios de valoración incluyeron lograr un alivio y la necesidad de analgesia adicional. Se definió el alivio adecuado del dolor cuando las pacientes referían de manera subjetiva un alivio del dolor "bueno" o "excelente" o alivio de 50% o más en el dolor, cuatro a seis horas después del tratamiento. La revisión no especificó paridad o gestación.

Las pacientes que recibieron una dosis única de un AINE lograron alivio adecuado a las cuatro horas (NNT = 4; IC 95%, 3 a 6) y a las seis horas (NNT = 3; IC 95%, 3 a 5), en comparación con placebo. Las pacientes que recibieron un AINE tuvieron menos probabilidad de requerir analgesia adicional a las cuatro horas (NNT = 5; IC 95%, 4 a 8) y a las seis horas (NNT = 3; IC 95%, 3 a 4), en comparación con placebo. Las limitaciones incluyeron el riesgo de sesgo en el muestreo, no se revelaron detalles de la asignación aleatoria ni del enmascaramiento, y la imprecisión provocó IC amplios, debido en gran medida al pequeño tamaño de las muestras y pocos eventos. Los datos sobre el alivio adecuado fueron asimétricos, en especial en comparación con los datos de evaluación de la necesidad de analgesia adicional. Esto indica que no se han publicado estudios pequeños adicionales de AINE vs. placebo y por ello tal vez exista una sobrestimación del efecto de los AINE.

En un metaanálisis Cochrane, se demostró que los AINE son superiores al paracetamol para ayudar a lograr un alivio del dolor adecuado a las cuatro horas (NNT = 9; IC 95%, 4 a 71), aunque no existió una diferencia estadísticamente significativa en este criterio de valoración a las seis horas. La necesidad de analgesia adicional a las seis horas se redujo con los AINE, en comparación con paracetamol (NNT = 2; IC 95%, 2 a 5), mas no a las cuatro horas. De ahí que, no existe una diferencia clara en la efectividad de los AINE en comparación con paracetamol. Otras comparaciones entre diferentes AINE o diferentes dosis de un AINE no demostraron ninguna diferencia estadística en los criterios de valoración. La evaluación de los efectos adversos del fármaco en las madres fue incierta y no se informó de los efectos adversos en el recién nacido. La calidad de la evidencia en los estudios individuales fue de baja a muy baja, debido a un sesgo de selección poco claro, pocas participantes e IC amplios, lo que indica posible beneficio y posible daño.

La segunda revisión Cochrane, incluyó 10 RCT (N = 1,301) en los que se evaluó una dosis única de paracetamol vs. placebo para proporcionar alivio en el dolor perineal.² El ámbito de los estudios Fueron hospitales en su mayoría en países con altos ingresos, siete en Estados Unidos, uno en Francia y uno en Canadá, uno en Venezuela (el único país con ingresos bajos a medios que se incluyó). Todos los estudios fueron pequeños; el más grande incluyó a 250 pacientes. En los estudios se incluyó sólo pacientes con dolor perineal relacionado con traumatismo, y ninguna de las participantes tenía el periné intacto. Los estudios evaluaron dosis de 500 a 1,000 mg de paracetamol. Un mayor número de pacientes presentó alivio adecuado del dolor con paracetamol a las cuatro horas después del parto (NNT = 3: IC 95%, 2 a 6) en comparación con placebo y un menor número de pacientes necesitó analgesia adicional con paracetamol, en comparación con placebo (NNT = 5; IC 95%, 4 a 7). Sólo uno de los estudios incluyó efectos adversos maternos referidos; los efectos adversos del fármaco en el recién nacido no se evaluaron.

Las directrices del Amercian College of Obstetricians and Gynecologists apoyan la estrategia escalonada descrita en estas revisiones, empezando con AINE y paracetamol y reservando los opioides para el dolor de intervalo.³ Aunque se requieren estudios adicionales de los efectos adversos maternos con AINE y paracetamol, los médicos deben considerar AINE o paracetamol como terapia de primera línea para resolver el dolor perineal posparto.

Las recomendaciones de la práctica en esta actividad están disponibles en http://www.cochrane.org/CD011352and http://www.cochrane.org/CD008407

Nota del editor: Los NNT y sus correspondientes IC referidos en este Cochrane para médicos los calcularon los autores basándose en datos crudos proporcionados en las revisiones Cochrane originales.

Las opiniones y aseveraciones contenidas aquí son los puntos de vista privados de los autores y no deben considerarse como oficiales ni que reflejen los puntos de vista del U.S. Army Medical Department o del U.S.Army en general.

Referencias

1. Wuytack F. Smith V, Cleary BJ. Oral non-steroidal antiinflammatory drugs (single dose) for perineal pain in the early postpartum period. Cochrane Database Syst Rev. 2021; (1): CD011352.
2. Abalos E, Sguassero Y. Gyte GML. Paracetamol/acetaminophen (single administration) for perineal pain in the early postpartum period. Cochrane Database Syst Rev. 2021; (1): CD008407.
3. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG committee opinion no. 742: postpartum pain management. Obstet Gynecol. 2018; 132(1): e35-e43.

*Copyright 2022 American Academy of Family Physicians. Todos los derechos reservados. Este articulo en esta edición en español esta traducido del articulo original publicado en American Family Physician, Copyright 2021 (Am Fam Physician 2021;104 (5); 523-524). American Family Physicians (AAFP) e Intersistemas no garantizan la exactitud, suficiencia, integridad o disponibilidad de cualquier información y no son responsables por cualquier error u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de tal información incluida en el contenido autorizado. AAFP e Intersistemas no dan ninguna garantía expresa o implícita, lo que incluye, pero no se limita, a cualquier garantía mercantil o capacidad para un propósito particular o uso. En ningún evento AAFP e Intersistemas son responsables por cualquier daño o perjuicio indirecto, especial o consiguiente en relación con suscriptores, lectores u otros por el uso del contenido autorizado.

Revista Atención Médica Vol. 35 No. 4 Abril 2022 Páginas 58 - 60.