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La valoración de riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ASCVD, atheroesclerotic cardiovascular disease) identifica a los pacientes de alto riesgo que quizá se beneficien con terapia farmacológica para la prevención primaria de enfermedad cardiovascular (CVD). Además, evita el tratamiento excesivo de los pacientes con bajo riesgo. Los puntajes de riesgo clínico se basan en los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, como las Pooled Cohort Equations, que en ocasiones sobre- estiman o subestiman el riesgo de ASCVD. El tratamiento óptimo en quienes tienen un riesgo intermedio (5 a 20%), es a menudo incierto.
El calcio de la arteria coronaria (CAC) es un marcador de la carga aterosclerótica de la arteria coronaria, en general. Se detecta mediante tomografía computarizada (CT, computed tomography) sin contraste y se cuantifica mediante el puntaje de Agatston, el cual es la suma de los productos de atenuación (unidades Hounsfield) y el área (mm³) de todas las lesiones en las arterias coronarias en cada corte.23 Debido a que el CAC es un marcador de enfermedad aterosclerótica, proporciona un cálculo de riesgo superior al de los factores de riesgo tradicionales.
El puntaje CAC es un factor pronóstico fuerte de cardiopatía coronaria (CHD, coronary heart disease) y ASCVD. La presencia de CAC indica un aumento de riesgo de 2.6 a 4.3 veces el riesgo de ASCVD, en comparación con un puntaje CAC de 0.
En un estudio de 12.3 años de 7,042 participantes, el riesgo de eventos de CVD importantes fue 1.9 veces mayor con un puntaje CAC de 1 a 99 y 4.2 veces mayor con un puntaje de 100 o más.
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Prueba |
Indicación |
Población |
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Calificación del calcio en la arteria coronaria |
Estratificación del riesgo de CHD y CVD para determinar la necesidad de tratamiento con estatinas y ácido acetilsalicílico para prevención primaria. |
Adultos con riesgo intermedio de CVD por aterosclerosis a 10 años (5 a 20%) |
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CHD= cardiopatía coronaria; CVD= enfermedad cardiovascular. |
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En un estudio de cohorte de 3,745 participantes, la tasa a 10 años de eventos CHD importantes fue de 0.6 a 2.7 por 1,000 años-personas con un puntaje CAC de 0 vs. 6.5 a 9.9 por 1,000 años-persona con un puntaje de 100 o más. En otro estudio de 6,749 participantes, la tasa a 10 años de eventos de ASCVD fue de 3.6% con un puntaje CAC de 0 vs. 17.5% con un puntaje mayor de 0.7 En un estudio de 12.3 años con 7,042 participantes, el riesgo relativo de eventos de ASCVD fue de 1.6 con un puntaje CAC de 1 a 99 y 2.3 a 3.4 con un puntaje CAC de 100 o mayor."
El puntaje CAC es también un factor pronóstico de mortalidad por toda causa. En un estudio de 6.8 años, los pacientes con dad puntaje CAC de 101 a 400 o un puntaje mayor de 400 tuvieron un riesgo 5.6 o 9.7 veces mayor de mortalidad por toda causa, respectivamente. En comparación con un puntaje de 0.3 en un estudio de 15 años, la tasa de supervivencia fue de 95.1% en pacientes con un puntaje de 0 vs. 83.7% en quienes tuvieron un puntaje mayor de 0.
Los pacientes con un puntaje CAC de 0 tienen tasas muy bajas de CHD, ASCVD y mortalidad por toda causa, incluso tienen factores de riesgo tradicionales. Un puntaje de 0 se ha relacionado con tasas de eventos de 0.6 a 5.0 por 1,000 años-persona para CHD, 0.2 a 5.4 para ASCVD y 0.87 a 1.0 para mortalidad por toda causa.
En los estudios, se ha investigado durante cuánto tiempo los pacientes con puntaje CAC de 0, permanecen en la categoría de bajo riesgo. El tiempo promedio de progresión desde ausencia hasta presencia de CAC es de 4.1 años, aunque las tasas de mor- talidad por toda causa permanecen bajas (menor de 3%) durante 15 años.
En ningún estudio se ha mostrado que la utilización del puntaje CAC para ayudar a guiar las terapias preventivas reduzca los eventos de ASCVD o la mortalidad."
Para los eventos de CHD y ASCVD y la mortalidad toda causa, el puntaje CAC por mejora la discriminación proporcionada por los factores de riesgo tradicionales. Es superior a otros marcadores, que incluyen la proteína C reactiva, el grosor de la íntima-media carotidea, el índice tobillo- braquial, la dilatación mediada por el flu- jo braquial y los antecedentes familiares de CHD prematura. 5.15 La discriminación, cuantificada mediante la estadística C, es la capacidad de distinguir entre las personas que presentarán un evento y las que no.16 El Framingham CHD Risk Score y las Pooled Cohort Equations tienen estadísticas C de 0.65 a 0.75.16 Agregar el CAC a los modelos de factores de riesgo tradicionales mejora la estadística C en 0.035 a 0.161 para el riesgo de CHD, 0.021 a 0.040 para el riesgo de CVD y 0.04 a 0.08 para la mortalidad por toda causa.
El puntaje CAC mejora también la clasificación de riesgo de CHD y CVD que proporcionan los modelos de factores de riesgo tradicionales. El índice de reclasificación neto es el porcentaje de pacientes que se han reclasificado en forma correcta hasta categorías de riesgo más alto o más bajo con la adición de CAC.16 Se ha propuesto un umbral del índice de reclasificación neto de 7.5% para CVD.2¹ La adición de un puntaje CAC a los modelos de factores de riesgo tradicionales dio índices de reclasificación netos desde 8.4 hasta 32% para el riesgo de CHD y de 11.9 a 25% para el riesgo de CVD,6,15,17-20 Debido a una heterogeneidad importante en el grupo de riesgo intermedio, el índice de re- clasificación neto fue más alto para este grupo, en comparación con la población general (55 a 65.9% para el riesgo CHD y 46.6% para el riesgo de CVD).
En un estudio de 9.4 años de 13,644 participantes, las estatinas redujeron los eventos de CHD para pacientes con un puntaje CAC mayor de 100 en todas las categorías de riesgo. En los pacientes con un punta- je de 0, las estatinas redujeron los eventos de CHD sólo en aquellos con un riesgo de ASCVD mayor de 20% con base en las Pooled Cohort Equations. El riesgo no se redujo en los grupos de riesgo bajo e intermedio.
En un estudio de 10 años de 3,745 participantes con un riesgo a 10 años de ASCVD de 7.5% o mayor, las tasas de eventos de CHD fueron más altas con un puntaje CAC de 100 o mayor, en comparación con un puntaje de 0 (9.1 vs. 2.7 eventos por 1,000 años-persona), lo que dio como resultado un número necesario para tratar (NNT) de 530 y 84, respectivamente. En un estudio de 10.3 años de 4,758 participantes, quienes tenían un riesgo de ASCVD de 7.5 a 20% tuvieron una tasa menor de eventos de ASCVD con un puntaje CAC de 0 en comparación con un puntaje mayor de 0 (4.6 vs. 10.4 eventos por 1,000 años-persona). Para prevenir la CVD, el uso de estatinas tuvo un NNT en 10 años de 223 para un puntaje de y 46 para un puntaje mayor de 100," Por lo tanto, en la población de riesgo intermedio con un riesgo de ASCVD a 10 años de 5 a 20%, evitar dar tratamiento en pacientes con un puntaje CAC de 0 y dar tratamiento a aquellos con un puntaje mayor de 100 disminuiría el NNT.
En un estudio de 12 años de 4,962 participantes elegibles para terapia con estatina con base en las directrices del American College of Cardiology/American Heart Association, mas no las directrices de la USPSTF, un puntaje CAC de 0 se relacionó con una tasa baja de eventos de CVD por 1,000 años-persona), y un puntaje CAC mayor de 100, se relacionó con una tasa alta de eventos de CVD (12.8 por 1,000 años-persona). El puntaje CAC ayudaría a decidir el iniciar estatinas en pacientes con elegibilidad discordante para las mismas.
En cuanto a la terapia con ácido acetilsalicílico, en un estudio de 7.6 años de 4,229 participantes, se valoró el beneficio de la reducción de CHD vs. el riesgo de sangrado. Los beneficios superaron los daños en pacientes con un riesgo a 10 años de CHD de 10% o mayor si el puntaje CAC era mayor de 0 y en pacientes con un riesgo a 10 años menor de 10% si el puntaje CAC era de 100 o mayor. No existió un beneficio neto de la terapia con ácido acetilsalicílico en pacientes con un riesgo a 10 años mayor de 10% y un puntaje CAC de 0.
La exposición a radiación por el estudio CAC es cercano a 0.89 mSv, lo cual es similar a una mastografía. Otro daño potencial son los hallazgos incidentales que requieren evaluación adicional, lo cual ocurre en 4 a 8% de los pacientes.25 La detección mediante CAC provoca costos de medicamentos un poco más altos (7%) pero no aumenta los costos del procedimiento médico.
El estudio CAC cuesta cerca de 100 dólares." Con la revisión del médico, los hallazgos incidentales y la pérdida de tiempo productivo, el costo general se calcula que es cercano a 215 dólares.25 Un puntaje CAC se obtiene con una CT de tórax sin contraste, realiza- da por otras razones, que incluye la CT de dosis baja de tórax para la detección de cáncer pulmonar, sin un costo adicional. El precio de la terapia con estatinas es entre 60 y 85 dólares por año.125 En un análisis se concluyó que la terapia con estatinas guiada por las directrices del American College of Cardiology/American Heart Association es similar en rentabilidad a la terapia con estatinas guiada por el puntaje CAC.
El puntaje CAC es un factor pronóstico fuerte de CHD, CVD y el riesgo de mortalidad y proporciona discriminación de riesgo y estratificación más allá de lo que proporcionan los modelos de facto- res de riesgo tradicionales. Su mayor potencial está en los pacientes con riesgo intermedio (riesgo a 10 años de ASCVD de 5 a 20%), en quienes es posible mejorar la asignación de estatinas y ácido acetil- salicílico al limitar el tratamiento a aquellos con puntaje CAC eleva- do (100 o mayor) y diferir o retardar el tratamiento en aquellos con un puntaje de 0. Sin embargo, en ningún estudio se ha demostrado que la medición del puntaje CAC como guía para la prevención primaria en la población de riesgo intermedio mejore los criterios de valoración.
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Esta serie está coordinada por Kenny Lin, MD. MPH. Editor Suplente Una colección de Diagnostic Tests publicada en AFP está disponible en http://www.aafp.org/afp/diagnostic. Revelación del autor: sin afiliaciones financieras relevantes |
*Copyright 2022 American Academy of Family Physicians. Todos los derechos reservados. Este articulo en esta edición en español esta traducido del articulo original publicado en American Family Physician, Copyright 2022 (Am Fam Physician 2022;103 (5); 309-310). American Family Physicians (AAFP) e Intersistemas no garantizan la exactitud, suficiencia, integridad o disponibilidad de cualquier información y no son responsables por cualquier error u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de tal información incluida en el contenido autorizado. AAFP e Intersistemas no dan ninguna garantía expresa o implícita, lo que incluye, pero no se limita, a cualquier garantía mercantil o capacidad para un propósito particular o uso. En ningún evento AAFP e Intersistemas son responsables por cualquier daño o perjuicio indirecto, especial o consiguiente en relación con suscriptores, lectores u otros por el uso del contenido autorizado.
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