Infecciones de transmisión sexual: actualizaciones a partir de las Directrices del CDC 2021

Jessica Dalby, MD, City of Milwaukee Health Department, Milwaukee, Wisconsin, University of Wisconsin, Madison, Wisconsin Bradley P. Stoner, MD, PhD, Queen's University, Kingston, Ontario, Canada.

Del 2014 al 2019, las tasas de infecciones de transmisión sexual (STI, sexually transmitted infection) aumentaron para clamidia (19%), gonorrea (56%), sífilis primaria y secundaria (74% y sífilis congénita (279%).' La epidemia combinada de STI y uso de opioides, aunada a una reducción de estudios de detección y oportunidades de tratamiento durante la pandemia de COVID-19, quizá exacerben aún más esta tendencia. El médico familiar ayuda a reducir las tasas de infección mediante el análisis de la historia sexual, en especial con los adolescentes y adultos jóvenes, solicitando pruebas de detección y tratamiento con base en las directrices de tratamiento de los Centers for Disease Control and Prevention para las STI (Cuadro 1), y colaborando con los departamentos de salud pública con la notificación y servicios asociados.

Prevención

Hacer una historia sexual minuciosa utilizando un lenguaje incluyente de género y orientación sexual mejora la confianza, asegura una detección adecuada de todos los sitios de ex posición y permite un análisis enfocado y específico de cada paciente para una reducción del riesgo. Incluir en el análisis las Cinco P: parejas, prácticas, protección contra STI, previas STI e intención de preñez (embarazo).' La U.S. Preventive Services Task Force recomienda consejo conductual con un enfoque en el uso de condón y disminución de las conductas sexuales de riesgo. El médico debe recomendar la vacunación contra hepatitis A, hepatitis B y virus del papiloma humano, según la edad y los factores de riesgo adicionales como actos sexuales que constituyen un riesgo de exposición fecal-oral y de trans misión sanguínea (Cuadro 2).

La profilaxia preexposición a VIH (PrEP, preexposure prophylaxis) con emtricitabina y tenofovir alafenamida (para quienes tienen una depuración de creatinina de 30 ml por minuto por 1.73 m² [0.50 ml por segundo por m²] o más, sin riesgo de exposición a VIH vaginal) o emtricitabina y tenofovir fuma rato de disoproxil (depuración de creatinina de 60 ml por minuto por 1.73 m² [1.00 ml por segundo por m²] o más) es segura y efectiva. La U.S. Preventive Services Task Force recomienda ofrecer la PrEP a personas en riesgo, que incluyen aquellas que han tenido seis meses, quienes comparten equipo para inyección de droga, quienes son VIH negativos pero cuya pareja sexual tiene infección por VIH y aquellas con uso inconsistente del condón durante sexo anal receptivo o insertivo.

Se ha demostrado que la terapia oportuna de la pareja, es decir, la provisión de medicamento a las parejas sexuales de personas con STI sin exploración o pruebas, reduce la diseminación de la infección a nivel comunitario y previene la reinfección del caso índice.67 Las American Academy of Family Physicians apoya el uso de la terapia oportuna de la pareja siempre que sea posible, para ayudar a resolver las tasas crecientes de las STI. Cefixima, con un aumento de dosis a 800 mg, es el régimen de terapia oportuna para la pareja en caso de gonorrea (Cuadro 1) con la adición de doxiciclina, 100 mg dos veces al día durante siete días, si no se ha descartado clamidia concurrente. No existen cambios en el régimen para la terapia oportuna de la pareja para infección por clamidia (es decir, 1 g de azitromicina en una dosis oral única o 100 mg de doxiciclina dos veces al día durante siete días).

USO RESPONSABLE DE ANTIBIÓTICOS

Las nuevas directrices destacan el uso responsable de antibióticos cuando se trata de la alergia a la penicilina referida por el paciente. Aunque 10% de los pacientes refiere una alergia a la penicilina, 90% de ellos tolera la penicilina cuando se hace prueba de alergia. El médico debe definir con cuidado las alergias, separando a aquellos con reacciones mediadas por inmunoglobulina E (IgE) de aquellos que presentan efectos adversos frecuentes. La regla de PEN-FAST es una herramienta validada clínicamente para guiar la valoración de riesgo y las decisiones de tratamiento (Cuadro 3). El médico debe utilizar ceftriaxona y penicilinas cuando el riesgo de una alergia verdadera es bajo y considerar hacer la prueba de alergia a la penicilina para quienes tienen una posible alergia con el fin de conservar las opciones de tratamiento.

Uretritis y cervicitis

La uretritis se caracteriza por disuria, prurito o ardor uretral y/o secreción visible. Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son las causas más frecuentes, pero Mycoplasma genitalium se reconoce cada vez con mayor frecuencia como una causa importante de uretritis, en particular en pacientes que presumiblemente fueron tratados por infección por clamidia y persisten los síntomas. Los pacientes con sospecha de uretritis deben evaluarse en busca de gonorrea y clamidia utilizando las pruebas de amplificación de ácido nucleico y los pacientes con síntomas persistentes deben hacerse prueba en busca de M. genitalium. Otros organismos causantes incluyen Neisseria meningitidis y Tri Y chomonas vaginalis, los cuales se han implicado también en la uretritis.

Las pacientes con cervicitis a menudo están asintomáticas, la secreción vaginal es variable y la exploración clínica revela secreción cervical mucopurulenta, hiperemia, ectopia y friabilidad. C. trachomatis y N. gonorrhoeae son las etiologías más frecuentes. La infección no tratada progresa hacia el aparato genital superior, causando enfermedad inflamatoria pélvica.

La monoterapia con ceftriaxona se recomienda ahora como el tratamiento de elección para la gonorrea (Cuadro 1). Las directrices de los CDC previas recomendaban los regímenes de rutina de terapia doble en un esfuerzo para prevenir la resistencia al fármaco. Sin embargo, la nueva directriz refleja la preocupación por el uso responsable de antimicrobianos y el posible daño por el uso excesivo de antibióticos. De ahí que, ya no se recomienda el tratamiento conjunto con azitromicina y doxiciclina para la gonorrea. No es necesaria la prueba de curación en personas con gonorrea urogenital o rectal, aunque se recomienda 14 días después del tratamiento para pacientes con infección faríngea.

La doxiciclina ha surgido como el tratamiento de elección para las infecciones por clamidia (Cuadro 1). Estudios clínicos y metaanálisis recientes mostraron tasas más altas de falla terapéutica microbiológica en varones y mujeres tratados con azitromicina en comparación con doxiciclina. 12-14 La azitromicina, 1 g en una sola dosis por vía oral, sigue siendo un régimen alternativo y se recomienda para las pacientes embarazadas. Es posible considerarla también para pacientes con preocupación de confidencialidad o quienes no son capaces de cumplir con el régimen de siete días.

Para los pacientes diagnosticados con M. genitalium lo ideal es que reciban tratamiento con una estrategia en dos etapas utilizando la terapia guiada por la resistencia. El tratamiento inicial con doxiciclina reduce la carga del organismo y facilita la eliminación de éste, seguido ya sea de azitromicina si el M. genitalium aislado es sensible a macrólido o moxifloxacino si el aislado es resistente a macrólido o si no se dispone de pruebas de resistencia (Cuadro 1).

Infección extragenital

Clamidia a y gonorrea son también causas de infección extragenital (p. ej., recto, faringe).15.16 La gonorrea faríngea es por lo general asintomática, bastante frecuente y un conductor im portante de la diseminación comunitaria, con la posibilidad de aumentar la resistencia a antibióticos. En varios estudios se ha demostrado un aumento importante en la detección de infección con la prueba extragenital universal en los pacientes con vida sexual activa.15.17 En las mujeres cisgénero la clamidia rectal es tan frecuente como en los varones que tienen sexo con varones, incluso en quienes no 18 refieren coito anal receptivo. Se recomienda aumentar el uso de pruebas de amplificación de ácido nucleico para hacer detección de infección rectal y faríngea asintomáticas, que incluyen la opción de especímenes obtenidos por el paciente, los cuales son confiables y tienen una aceptación alta en los pacientes,

Las STI que afectan el recto causan proctitis o proctocolitis, que se caracteriza por dolor anorrectal, tenesmo, secreción rectal, diarrea o cólicos abdominales. Los patógenos que se detectan con mayor frecuencia son N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Treponema pallidum y virus del herpes simple (HSV, herpes simplex virus). Lo ideal es el diagnóstico mediante anoscopia, en frotis con tinción de Gram del exudado y prueba de amplificación de ácido nucleico para gonorrea, clamidia y HSV, así como serología para sífilis. El tratamiento empírico recomendado para la proctitis aguda es ceftriaxona y doxiciclina (Cuadro 1). Si se detecta C. trachomatis y el paciente tiene síntomas graves sugestivos de linfogranuloma venéreo (úlceras rectales, secreción anal, sangrado, tenesmo), la doxicilina debe continuarse durante 21 días. El tratamiento posterior debe dirigirse hacia los patógenos específicos que se identifiquen.

Vaginitis

La vaginitis encabeza la lista de diagnósticos ginecológicos en la atención primaria." La vaginosis bacteriana, una disbiosis vaginal predominio de bacterias anaeróbicas que reemplazan las especies de Lactobacillus, es la causa más frecuente de secreción vaginal. Tener vaginosis bacteriana aumenta el riesgo de adquirir STI, incluyendo VIH; sin embargo, se recomiendan las pruebas y tratamiento sólo para pacientes sintomáticas.223 La U.S. Preventive Services Task Force recomienda en contra de la detección sistemática en pacientes asintomáticas, incluso las embarazadas que no tienen riesgo de parto prematuro.23 Los datos son limitados en cuanto a cómo abordar mejor la vaginosis bacteriana recurrente. Las directrices nuevas ofrecen opciones de terapia de supresión con diversos regímenes (Cuadro 4).

La tricomoniasis, causada por Trichomonas vaginalis, es la STI no viral más frecuente; las tasas son más altas en mujeres de 40 años o más.2425 La infección vaginal es a menudo asintomática y llega a durar años. Los médicos deben hacer pruebas en pacientes sintomáticas con secreción vaginal al momento de su presentación y cada año en mujeres asintomáticas con VIH. Además, los médicos deben considerar hacer pruebas en mujeres asintomáticas en ámbitos de alta prevalencia y quienes tienen factores de riesgo de STI. Aunque con frecuencia se utiliza la preparación húmeda por su bajo costo, tiene baja sensibilidad. Un resultado negativo en preparación húmeda debe confirmarse con una prueba diagnóstica molecular de mayor sensibilidad. La infección vaginal se trata con un curso de siete días de metronidazol, 500 mg dos veces al día, debido a que muestra efectividad superior en comparación con la recomendación previa de una dosis única de 2 g. La infección del pene debe tratarse con una dosis única de 2 g de metronidazol. Las parejas deben referirse para tratamiento de presunción considerando la terapia oportuna de la donde sea permitido por la ley. La tricomoniasis persistente debe tratarse, después de considerar que no existe riesgo de reinfección, con un aumento de la dosis diaria de metronidazol a 2 g diarios o tinidazol durante siete días. Para la persistencia sin riesgos de reexposición, se recomienda la prueba de resistencia al fármaco.

Enfermedad ulcerosa

En Estados Unidos, el herpes genital y la sífilis son las causas principales de las úlceras genitales en pacientes en riesgo, con vida sexual activa. Ambas infecciones se presentan también como úlceras bucales o perineales. Las causas infecciosas me nos frecuentes incluyen Haemophilus ducreyi (chancroide) C. trachomatis serovariantes L1, L2 y L3 (linfogranuloma venéreo); y Klebsiella granulomatis (granuloma inguinal [donovanosis]). Una evaluación completa debe incluir serología de sífilis y prueba específica de tipo HSV de la lesión. Mientras se esperan los resultados, es importante el tratamiento de presunción de sífilis para reducir el riesgo de la transmisión comunitaria y de HSV para maximizar la efectividad de la terapia. La elección de la terapia de presunción dirigida a sífilis o HSV debe guiarse por la presentación clínica considerando la incidencia de la sífilis en la población local.

HSV-1 y 2 causan ulceración anogenital. La confirmación del tipo de HSV ayuda a guiar el pronóstico debido a que la presentación como lesiones genitales tiene menores probabilidades de recurrencia. Cuando se recolectan muestras de la lesión, la prueba de amplificación de ácido nucleico de HSV es más sensible que el cultivo, en especial en el caso de la enfermedad recurrente y lesiones en vías de cicatrización. La prueba de anticuerpo antiHSV-2 ayuda en el diagnóstico cuando la historia clínica es sospechosa de herpes genital, pero no hay = lesiones activas, y es útil hacer la prueba y dar consejo a las parejas de pacientes sintomáticos con HSV-2.

Las tasas de sífilis continúan mostrando una alarmante tendencia al alza. Aunque ocurre con predominio en varones que tienen sexo con varones, en especial en varones de raza negra menores de 30 años de edad, un número creciente de infecciones por sífilis está ocurriendo en mujeres. Con más infecciones en mujeres en edad reproductiva, las tasas de si filis congénita han aumentado en forma rápida. El médico debe hacer pruebas en las embarazadas con factores de riesgo en la primera consulta, a las 28 semanas y en el parto (Cuadro 5). Muchos laboratorios han cambiado a la "detección de sífilis en secuencia inversa, en la cual se realiza primer una detección con prueba automatizada de anticuerpo a anti treponema" (p. ej., enzimoinmunoensayo), seguido de una prueba no treponémica (reagina rápida plasmática [RPR, rapid plasma reagin] o un VDRL [Venereal Disease Research Laboratory]) para confirmar. Las ventajas incluyen la capacidad de realizar con rapidez un alto volumen de pruebas, detección más temprana en la infección reciente y aumento en la detección de infección latente.29 El riesgo del algoritmo de secuencia inversa es la prueba de treponema positivo falso, en especial en poblaciones de bajo riesgo, que requiere confirmación adicional. Las titulaciones de anticuerpo no treponémico (RPR/VDRL) disminuyen con el tiempo y con el tratamiento; por ello, son importantes en el seguimiento de la respuesta al tratamiento y el diagnóstico de reinfección. Para los pacientes con antecedente de infección previa de sí filis, tratada, un aumento de cuatro veces en la RPR o en la titulación de VDRL indica reinfección y justifica la repetición del tratamiento. Los anticuerpos antitreponema por lo general siguen siendo positivos durante toda la vida y la prueba no es útil después del diagnóstico inicial.

El tratamiento preferido sigue siendo la penicilina G benzatínica, 2.4 millones de unidades, con una sola dosis intra muscular aplicada para la infección que tiene menos de un año de duración, mientras que la infección que persiste por más de un año o de duración desconocida debe tratarse con una dosis semanal de 2.4 millones de unidades cada una, durante tres semanas consecutivas. El médico debe asegurarse que se administre la formulación correcta de penicilina G benzatínica por vía intramuscular. La sustitución equivocada de penicilina G benzatinica/penicilina G procaínica no trata la sífilis en forma adecuada. Una evaluación minuciosa de síntomas óticos, oftálmicos y neurológicos es esencial para cualquier persona con У sífilis debido a que estas complicaciones ocurren en cualquier etapa y requieren 10 a 14 días de tratamiento con penicilina G cristalina acuosa intravenosa.

Consideraciones del sistema de salud

La pandemia de COVID-19 trajo consigo múltiples retos para los sistemas de atención a la salud, que incluyeron los cierres temporales de clínicas y escasez de personal, medicamentos y equipos de pruebas diagnósticas. Estos tiempos de retos aceleraron las innovaciones como la evaluación mediante telemedicina y el tratamiento de los síntomas de las STI, la toma de muestras para STI recolectadas por los pacientes y aumento de la asociación con las farmacias para proporcionar tratamiento con antibiótico inyectable.30 Los especialistas, largo tiempo dedicados a la atención de las STI, han proporcionado las bases para el seguimiento de los contactos. Colaborando con las entidades de salud pública y cumpliendo con los programas de notificación obligatoria que son cruciales para el combate a las tasas crecientes de STI. Recursos adicionales, gratuitos para médicos incluyen la app móvil de los CDC 2021 SRI Tx, la STD Clinical Consultation Network (https://stdccn.org/), y la CME con el National STD Curriculum (https://www.std.uw.edu/)

Fuentes de datos: la Fuente principal para este articulo fueron 2021 Centers for Disease Control and Prevention STI Treatment Guidelines publicadas el 23 de julio de 2021. Se realizó una búsqueda en PubMed utilizando los términos clave sexually transmitted infections, extragenital, chlamydia, gonorrhea y prenatal syphilis screening. Las búsquedas adicionales incluyeron Essential Evidence Plus, U.S. Preventive Services Task Force, y la base de datos de and Cochrane. Fechas de búsqueda: abril 2020: agosto 2021; y el 28 de febrero de 2022.

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Revista Atención Médica Vol. 35 No. 10 octubre 2022 Páginas 35 - 42.

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