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Directrices de práctica
Tratamiento del asma: directrices actualizadas provenientes del National Heart, Lung and Blood Institute
Puntos clave para la práctica
De los editores de AFP
El National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLNI) publicó las directrices para el tratamiento del asma en 1991 y 2007. En 2020, el NHLBI publicó una actualización con enfoque en seis tópicos prioritarios.
Terapia de rescate con ICS intermitente
El uso intermitente de los corticosteroides inhalados (ICS, inhaled corticosteroids) es una opción para el asma leve persistente. En pacientes de 12 años y mayores con asma leve persistente, usando tanto un ICS como un agonista beta de corta acción (SABA), como terapia de rescate es equivalente a la terapia de control diaria con ICS con SABA como terapia de rescate. En los niños menores de 12 años, el beneficio de la terapia con ICS es incierto.
La terapia con ICS por razón necesaria es también favorable en otras situaciones. En los niños hasta de cuatro años de edad que sólo presentan sibilancias con las infecciones respiratorias, un curso de siete a 10 días de ICS diario al inicio de una infección respiratoria, reduce las exacerbaciones y el uso de corticoesteroide sistémico. Los efectos del uso de ICS durante un corto plazo sobre el crecimiento son inciertos, aunque es probable que sean menores que con los corticosteroides sistémicos.
En pacientes de cuatro años y mayores con asma persistente moderada a grave, es posible utilizar un solo inhalador como terapia de rescate. En la terapia única de mantenimiento y paliativa (SMART, single maintenance and reliever therapy), es possible utilizar una combinación de un ICS y el agonista beta de acción prolongada (LABA, long acting beta-agonist) formoterol, como controlador diario y un inhalador de rescate hasta un máximo de ocho disparos diarios para niños de cuatro a 11 años de edad y 12 disparos diarios para pacientes mayores de 12 años de edad. SMART reduce las exacerbaciones de asma y el uso en general, de corticosteroides, en comparación con el tratamiento estándar. No se ha estudiado SMART utilizando otros medicamentos LABA.
Indicaciones limitadas para antagonistas muscarínicos de larga acción
En pacientes con asma no controlada a pesar de terapia ICS diaria, se recomienda agregar un LABA en vez de agregar un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA, long acting muscarinic antagonist). Aunque los efectos sobre los síntomas son similares, agregar un LAMA se relaciona con un aumento en las hospitalizaciones, en especial en un estudio de adultos de raza negra.
Agregar un LAMA a un ICS está indicado para cuando existe intolerancia o contraindicaciones para medicamentos LABA. Agregar un LAMA a la terapia ICS/LABA no disminuye la frecuencia de exacerbaciones ni el uso de corticosteroides sistémicos o medicamentos de rescate. Los medicamentos LAMA deben evitarse en pacientes con riesgo de retención urinaria y glaucoma
La inmunoterapia es útil como complemento para el asma leve a moderada
La inmunoterapia subcutánea (inyecciones subcutáneas repetidas para desensibilización) es una opción si la prueba cutánea o in vitro de inmunoglobulina E específica para el antígeno indica que la exposición al alérgeno empeora el control del asma. La inmunoterapia subcutánea no se recomienda para pacientes con asma grave debido al aumento de riesgo de anafilaxia. En pacientes con asma leve a moderada, la inmunoterapia tiene un efecto modificador de la enfermedad, al reducir la gravedad del asma a lo largo del tiempo. La inmunoterapia sublingual está aprobada para rinitis alérgica mas no para el asma. Los pacientes con asma no deben administrarse la inmunoterapia en casa.
Beneficio marginal para la mitigación de alérgenos de multicomponentes
La mitigación de alérgeno de un solo componente no mejora los resultados, aunque las intervenciones de multicomponentes reducen ligeramente las exacerbaciones y mejora de manera marginal la calidad de vida, el control del asma y los síntomas. Estas intervenciones son caras y difíciles de realizar y mantener.
Cuando se combinan el manejo pesticida integrado de cucarachas y ratones, de colchones y almohadas para los ácaros del polvo, aspiradoras de alta eficiencia con aire filtrado particulado y la mitigación de hongo en el hogar, la combinación es favorable. Aunque se espera que al eliminar mascotas mejoren las alergias relacionadas con mascotas, los pocos estudios existentes no son concluyentes. La limpieza y las intervenciones de control de pestes en ocasiones empeoran transitoriamente los síntomas de asma. Debido a los beneficios marginales, la carga para el paciente y los costos, las intervenciones deben considerarse para pacientes con síntomas relacionados a exposición a alérgenos identificados en interiores, confirmados mediante pruebas de alergia o la historia clínica.
La prueba de exhalación fraccionada de óxido nítrico tiene beneficio limitado para descartar el asma
La exhalación fraccionada de óxido nítrico se mide con prueba de funcionamiento pulmonar para indicar inflamación eosinofílica bronquial. La prueba de exhalación fraccionada de óxido nítrico es útil si el diagnóstico de asma es incierto Una concentración menor de 20 partes por mil millones en niños de cinco a 12 años de edad, o menos de 25 partes por mil millones en pacientes mayores de 12 años de edad, descarta asma con una sensibilidad de 79%.
La exhalación fraccionada de concentraciones de óxido nítrico está elevada también con la rinitis alérgica, atopia, tabaquismo y padecimientos pulmonares crónicos. El seguimiento de la exhalación fraccionada de las concentraciones de óxido nítrico no mejora los resultados ni la calidad de vida y no debe utilizar evaluar el control del asma ni pronosticar exacerbaciones futuras.
Evitar la termoplastia bronquial
En la termoplastia bronquial, se aplica energía de radiofrecuencia a los bronquios, mediante una sonda, para limitar la constricción bronquial. Aunque la termoplastia está aprobada para asma persistente grave, los riesgos moderados y los resultados inciertos a largo plazo superan los pequeños beneficios en el control del asma.
Nota del editor: ésta es la primera actualización de las directrices para el asma del National Heart, Lung, and Blood Institute y del Blood Institute, en trece años. Estas recomendaciones se asemejan al artículo más reciente de AFP sobre el tratamiento del asma grave (https://www.aafp.org/afp/2021/0301/p286html). También concuerdan, en general, con la guía proveniente de la Global Initiative for Asthma (GINA;https://www.aafp.org/afp/2020/0615/p762.html) ,la cual recomienda con mayor fuerza el uso intermitente de los inhaladores de acción prolongada como terapia primaria. GINA también tiene la interpretación opuesta de la inmunoterapia, ya que apoya la inmunoterapia sublingual al mismo tiempo que es cautelosa en cuanto a la inmunoterapia subcutánea. - Michael J Arnold, MD, Editor Colaborador
Los puntos de vista expresados en este artículo son los de los autores y no reflejan la política oficial del U.S. Army, Department of Defense o el U.S. government.
Fuente de la directriz: National Heart, Lung, and Blood Institute
¿Se utilizó un sistema de calificación de la evidencia? Sí
¿Se describió la búsqueda sistemática en la literatura? Si
¿Se desarrolló la directriz con participantes sin vínculos
financieros con la industria? No
¿Se basaron las recomendaciones en criterios de valoración
orientados al paciente? Sí
Fuente publicada: J Allergy Clin Immunol. December 2020; 146(6):
1217-1270
Disponible en: https://www.jacionline.org/article/S0091-6749(20)31404-4/fulltext
Tyler J. Raymond, DO, MPH, FAAFP Madigan Army Medical Center, Joint Base. Lewis-McChor
Correo electrónico: tyler.j.raymond6.civ@mail.mil
Nick F. Bennett, DO, MBA, FAAFP Tripler Army Medical Center, Honolulu, Hawail
Maria I. Rodionova, DO Tripler Army Medical Center, Honolulu, Hawaii
*Copyright 2022 American Academy of Family Physicians. Todos los derechos reservados. Este articulo en esta edición en español esta traducido del articulo original publicado en American Family Physician, Copyright 2021 (Am Fam Physician 2021;104 (1); 95-97). American Family Physicians (AAFP) e Intersistemas no garantizan la exactitud, suficiencia, integridad o disponibilidad de cualquier información y no son responsables por cualquier error u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de tal información incluida en el contenido autorizado. AAFP e Intersistemas no dan ninguna garantía expresa o implícita, lo que incluye, pero no se limita, a cualquier garantía mercantil o capacidad para un propósito particular o uso. En ningún evento AAFP e Intersistemas son responsables por cualquier daño o perjuicio indirecto, especial o consiguiente en relación con suscriptores, lectores u otros por el uso del contenido autorizado.
Revista Atención Médica Vol. 35 No. 4 Abril 2022 Páginas 52 y 53.
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