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Puntos clave para la práctica
De los editores de AFP |
Los programas de detención del cáncer cervicouterino tienen éxito, al disminuir la incidencia de cáncer en forma dramática desde la década de 1950, a menos de 14,000 casos en el 2020. Sin embargo, más de 4,000 pacientes mueren cada año por cáncer cervicouterino, con disparidades raciales y económicas que continúan contribuyendo a esta cifra. La American Cancer Society (ACS) ha publicado nuevas directrices para la detección del cáncer cervicouterino.
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La cobertura de as directrices de otras organizaciones no implica respaldo de AFP ni de la AAFP. Esta serie coordinada por Michael J. Arnold, MD, Editor colaborador Una colección de Practice Guidelines publicada en AFP está disponible en https://www.aafp.org/afp/practguide Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación medica continua (CME, continuing medical education). Revelación del autor: sin afiliaciones financieras relevantes. |
El principal objetivo de la detección es prevenir el cáncer cervicouterino mediante la detección de anomalías tratables y lesiones precancerosas. La detección temprana del cáncer cervicouterino invasor es un objetivo secundario.
En 2018, la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recomendó la prueba primaria del virus del papiloma humano (VPH) sin estudio citológico como una opción para la detección del cáncer cervicouterino. Ambas pruebas primarias de VPH están aprobadas para pacientes de 25 años de edad y mayores. La prueba primaria de VPH es más sensible y tiene un valor predictivo negativo más alto a largo plazo que el estudio citológico. En las pacientes vacunadas, los hallazgos del estudio citológico anormal están causados principalmente por tipos de VPH con un riesgo menor de cáncer. Las pruebas conjuntas con estudio citológico y VPH aumentan los resultados positivos falsos, en comparación con la prueba primaria de VPH con un efecto mínimo sobre la detección del cáncer cervicouterino.
En un cambio importante desde su directriz del 2012, la ACS recomienda que las pacientes con cérvix uterino se sometan a la prueba primaria de VPH cada cinco años, sin estudio citológico, a partir de los 25 años de edad y, para la mayoría de las pacientes, suspender a los 65 años de edad. La recomendación de no iniciar hasta los 25 años se basa en varios factores. Menos de 1% de los cánceres cervicouterinos se diagnostica en pacientes menores de 25 años, y la detección temprana no previene estos cánceres. Muchos de los hallazgos anormales en pacientes de 21 a 24 años de edad remiten sin intervención debido a que las infecciones por VPH en este grupo con frecuencia son transitorias. En estudios de observación grandes se indica que la detección en pacientes más jóvenes ofrece poco beneficio en la reducción del cáncer cervicouterino y el tratamiento aumenta los riesgos de nacimientos prematuros.
La prueba primaria de VPH no está aún disponible en muchos sitios. Hasta que sea una opción, la detección debe realizarse mediante las pruebas conjuntas cada cinco años o el estudio citológico solo cada tres años.
Aunque la vacunación reduce riesgos de resultados positivos en la prueba de VPH y lesiones precancerosas, la evidencia es insuficiente para modificar las recomendaciones de detección para pacientes vacunadas.
| CUADRO 1 | |||||
| Beneficios y costos calculados de la detección de cáncer cervicouterino mediante modelo | |||||
| Organización | Recomendaciónes de detección | Casos de cáncer por cada 1,000 pacientes | Muertes por cáncer por cada 1,000 pacientes | Promedio de exploraciones pélvicas por paciente durante vida | Promedio de colposcopias por paciente durante la vida |
| American Cancer Society | 25 a 65 años de edad: prueba primaria de virus del papiloma humano cada cinco años | 0.9 | 0.3 | 11 | 1.8 |
| American College of Obstetricians and Gynecologists | 21 A 30 años de edad: estudio citológico cada 3 años. 30 a 65 años de edad: pruebas conjuntas cada cinco años |
1.1 | 0.3 | 20 | 1.6 |
| Sin detección | - | 18.9 | 8.3 | - | - |
Aunque una de cada cinco muertes por cáncer cervicouterino ocurre en mujeres mayores de 65 años de edad, la mayoría se diagnosticó a una edad más joven o tuvo detección insuficiente. Las pruebas después de esta edad, en mujeres que se han hecho detección previamente, agrega poco beneficio con un costo de más colposcopias. La detección de cáncer cervicouterino ya no se requiere en pacientes de bajo riesgo, mayores de 65 años, que no se les ha diagnosticado neoplasia intraepitelial cervicouterina de grado 2 o mayor durante los últimos 25 años y que han tenido resultados de detección negativos durante los últimos 10 años utilizando el intervalo recomendado.
Con base en modelos, habrá una mortalidad similar y un menor número de cánceres con la detección primaria de VPH cada cinco años, en comparación con la detección siguiendo las recomendaciones previas como se muestra en el Cuadro 1. Las nuevas recomendaciones reducen la detección casi a la mitad para cada paciente, con un ligero aumento en las tasas de colposcopia.
Han surgido algunas preocupaciones con el intervalo más largo de detección. La carga de cáncer cervicouterino es más alta en las pacientes de raza negra y las hispánicas, las cuales están representadas de manera insuficiente en los estudios. Los periodos de detección más largos reducen el apego al programa, en especial en pacientes provenientes de grupos raciales y étnicos de minorías o pacientes con acceso limitado a la atención médica.
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Nota del editor: la Dra. Auguste participó como representante de estudiantes para AFP. Las recomendaciones de detección de cáncer cervicouterino son más sencillas que las recomendaciones previas y representan un cambio que se aleja del estudio citológico (es decir, frotis de Papanicolaou). Los beneficios incluyen reducción de los partos prematuros al eliminar tratamientos innecesarios en pacientes jóvenes y el número de exploraciones pélvicas durante la vida. |
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En contraste, el American College of Obstetricians and Gynecologists (/ACOG) continúa recomendando que la detección se inicie a los 21 años de edad, y expresa preocupación de que retardar la detección hasta los 25 años reduciría aún más las tasas de detección en las pacientes menores de 30 años de edad y empeoraría las inequidades en cuanto a la salud.1 Se calcula que 130 pacientes estadounidenses mueren por cáncer cervicouterino antes de llegar a los 30 años de edad, lo que lo hace el segundo cáncer más letal para pacientes en ese grupo de edad.? Aunque casi 50% de las adolescentes se ha vacunado contra el VPH, con las tasas más altas en las adolescentes de raza negra e hispánicas, los efectos de la vacunación sobre las disparidades de incidencia del cáncer y la salud son inciertos.2 El ACOG reconoce la detección primaria de VPH como una opción para pacientes de 30 años y mayores. Las recomendaciones contradictorias demuestran la limitada base de evidencia y la variedad de estrategias razonables para la prevención del cáncer. -Michael J. Arnold, Referencias 1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Updated cervical cancer screening guidelines. Practice advisory. April 2021. Accessed May 31, 2021. https: // www.acog.org/clinical/ clinical- quidance/practice-advisory/articles/2021/04/updated- cervical-cancer-screening -quidelines
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Fuente de la directriz: American Cancer Society
¿Se utilizo un sistema de calificación de la evidencia? No
¿Se describió la búsqueda sistemática en la literatura? Sí
¿Se desarrollo la directriz con participantes sin vínculos financieros relevantes? No
¿se basaron las recomendaciones en criterios de valoración orientados al paciente? Sí
Fuente publicada: CA Cancer J Clin. September 2020; 70(5): 321- 346.
Disponible en: acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.3322/caac.21628
Priscila Auguste, MD
University of Arkansas for Medical Sciences, Jonesboro, Ark.
Email: pauguste@uams.edu
Revista Atención Médica Vol. 35, No.3 marzo 2022, Directrices de Práctica. Detección de Cáncer cervicouterino; Directrices actualizadas de la American Cancer Society. Página 55-56.
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