Examen fotográfico

Trastorno visual y erupción cutánea

Edward Margolin, MD; Yuri Chaban, Licenciado en Ciencias; Trishal Jeeva-Patel, MD; Cirilo Zaslavsky, MD, PhD; y Deepa Yoganathan, MD de Oftalmología y Ciencias de la Visión, Toronto, Ontario, Canadá

Un paciente de 35 años de edad se presentó con cuadro de dos meses de evolución caracterizado por visión borrosa bilateral progresiva y exantema en el tronco que desarrolló dos semanas antes de su presentación. No estaba tomando ningún medicamento. Su agudeza visual era de 20/30 en cada ojo sin defecto pupilar aferente relativo. La oftalmoscopia de mostró tumefacción bilateral asimétrica de la cabeza del nervio óptico y pequeñas manchas blancas diseminadas en las retinas (Figura 1). En el tronco y el brazo izquierdo presentaba una erupción maculopapular eritematosa (Figura 2).

FIGURA 1	FIGURA 2

Pregunta

Con base en el cuadro del paciente, la exploración física y los resultados de las pruebas, ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

1. Hipertensión intracraneal idiopática
2. Hipertensión maligna
3. Neuritis óptica
4. Sífilis secundaria

 Discusión

La respuesta es D: sífilis secundaria. La sífilis secundaria a menudo afecta los ojos y causa edema de la cabeza del nervio óptico y coriorretinitis, la cual se manifestó como pequeñas manchas blancas en las retinas de este paciente.

La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual causada por la bacteria Treponema pallidum. La sífilis secundaría ocurre aproximadamente dos meses después de la infección inicial y lo típico es que se relacione con linfadenopatía y exantema maculopapular. La sífilis ocular ocurre en cualquier etapa de la enfermedad, aunque es más frecuente en la sífilis secundaria. La inflamación provoca tumefacción de la cabeza del nervio óptico y neuropatía óptica retro bulbar. Los síntomas incluyen disminución de la agudeza visual, disminución de la percepción de color y dolor con los movimientos extraoculares. En cerca de 10% de los casos ocurre uveítis, que se presenta como ojo rojo con dolor y fotofobia. Se recomienda una evaluación oftalmológica para los pacientes con sífilis y síntomas oculares.

La hipertensión intracraneal idiopática ocurre con mayor frecuencia en las mujeres obesas en edad reproductiva. Se presenta como papiledema bilateral acompañado de síntomas de aumento de la presión intracraneal como cefalea, náuseas, vómito y tinitus pulsátil. Cuando el paciente se agacha hacia adelante ocurre una opacidad transitoria de la vista. En ocasiones, existe diplopía binocular horizontal debido a parálisis no localizada del sexto par craneal, en algunos pacientes con aumento de la presión intracraneal. Los pacientes con hipertensión intracraneal idiopática suelen tener agudeza visual normal, que quienes tienen neuropatías ópticas suelen tener disminución de la agudeza central. La hipertensión maligna ocurre típicamente en personas con una presión arterial de 180/120 mm Hg o mayor. En ocasiones causa visión borrosa, pero el edema bilateral de la cabeza del nervio óptico es raro. Se presenta también como retinopatía o neuropatía óptica. Los pacientes a menudo tienen exudados algodonosos y hemorragias flamígeras debidas a una mala autorregulación de los vasos sanguíneos que irrigan la retina y trasudado de suero proveniente de los capilares permeables.

La neuritis óptica es una manifestación de enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central y que ocurre con más frecuencia en mujeres de 20 a 40 años de edad. Lo típico es que se presente con un inicio subagudo (horas a días) de pérdida de la vista unilateral acompañada de dolor con los movimientos oculares. Están presentes de manera objetiva, defectos pupilares aferentes relativos en el ojo afectado, y un tercio de los pacientes tiene tumefacción leve de la cabeza del nervio óptico. En la mayoría de los pacientes se recupera la función visual de manera espontánea hasta casi el nivel basal.

Referencias

1. Woolston SL, Dhanireddy S, Marrazzo J. Ocular syphilis: a clinical review. Curr Infect Dis Rep. 2016, 18(11) 36.
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3. Bidot S, Bruce BB. Update on the diagnosis and treatment of idiopathic intracranial hypertension. Semin Neurol. 2015, 35(5) 527-538.
4. Hammond S, Wells JR, Marcus DM, et al Ophthalmoscopic findings in hypertension J Clin Hypertens (Greenwich), 2006; 8(3) 221 223.
5. Balcer LJ. Clinical practice. Optic neuritis. N Engl J Med 2006, 354/12) 1273-1280.

*Copyright 2021 American Academy of Family Physicians. Todos los derechos reservados. Este artículo en esta edición en español esta traducido del articulo original publicado en American Family Physician, Copyright 2022 (Am Fam Physician 2022;103 (5); 309-310). American Family Physicians (AAFP) e Intersistemas no garantizan la exactitud, suficiencia, integridad o disponibilidad de cualquier información y no son responsables por cualquier error u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de tal información incluida en el contenido autorizado. AAFP e Intersistemas no dan ninguna garantía expresa o implícita, lo que incluye, pero no se limita, a cualquier garantía mercantil o capacidad para un propósito particular o uso. En ningún evento AAFP e Intersistemas son responsables por cualquier daño o perjuicio indirecto, especial o consiguiente en relación con suscriptores, lectores u otros por el uso del contenido autorizado. 

Revista Atención Médica Vol. 34 No. 9 septiembre 2022 Páginas 56-57.

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