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Un paciente de 63 años de edad con múltiples padecimientos crónicos se hospitaliza por una celulitis no purulenta en la base del cuello. El estudio diagnostico reveló bacteriemia por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA, methicillin-resistan Staphylococcus aureus) e infección de vías urinarias. La placa de tórax y la ecocardiografía transtorácica fueron normales
Después de cinco días de antibióticos intravenosos adecuados, guiados por el cultivo, los marcadores inflamatorios del paciente permanecen elevados, y los cultivos siguen desarrollando MRSA. La exploración de la piel revela lesiones en las plantas de los pies (Figura 1).
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PreguntaCon base en la historia clínica del paciente y su exploración física ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso a seguir?
a) Biopsia de las lesiones de los pies b)Referirlo a cirugía cardiotorácica c)Repetir la ecocardiografía cardiotorácica d) Serologia en busca de Rickettsia e) Ecocardiografía transesofágica |
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La respuesta es E: Ecocardiografía transtorácica. En la Figura 1 se muestran lesiones de Janeway causadas por microtrombos sépticos, los cuales son altamente indicativos de endocarditis infecciosa. Cuando existe baja sospecha de endocarditis, la American Heart Association recomienda empezar con ecocardiografía transtorácica.1 Si se encuentran características preocupantes o aumenta la sospecha de endocarditis infecciosa, debe realizarse una ecocardiografía transesofágica. Ésta detecta la evidencia de endocarditis infecciosa en 19% de los pacientes con hallazgos negativos en la ecocardiografía transtorácica y permite una mejor caracterización de la valvulopatía y evaluación para el tratamiento quirúrgico 2
La endocarditis infecciosa afecta 0.011 a 0.015% de la población estadounidense. 3 Los factores de riesgo incluyen edad avanzada, cardiopatía estructural o valvulopatía, uso de drogas inyectadas, mala dentición, infección dental, VIH y diálisis prolongada. 4 S. Aureus es el organismo, causal más frecuente 5
La sospecha de endocarditis infecciosa se evalúa inicialmente mediante los criterios modificados de Duke (Cuadro 1).2 La endocarditis infecciosa se diagnostica de manera definitiva si el paciente presenta dos criterios mayores, un criterio mayor y tres criterios menores o cinco criterios menores. La endocarditis infecciosa es posible en quienes tienen un criterio mayor y un criterio menor o tres criterios menores. El diagnóstico definitivo según los criterios modificados de Duke tiene una sensibilidad de 80%. 2 Un diagnóstico negativo tiene un valor pronóstico mayor de 92%. 2 Este paciente tenía un criterio mayor y un criterio menor en un principio, desarrolló un segundo criterio menor con los émbolos sépticos. El paciente se sometió a la ecocardiografía transesofágica, la cual reveló compromiso endocárdico. Esto proporcionó los dos criterios mayores necesarios para un diagnóstico definitivo.
La endocarditis infecciosa se desarrolla cuando la bacteriemia afecta las válvulas cardiacas. A esto se le conoce como infección metastásica y es más frecuente si la bacteriemia persiste durante más de tres días. 6 Además de las válvulas cardiacas, las localizaciones que se afectan con frecuencia incluyen vértebras, articulaciones, músculo psoas iliaco y los ojos. 2
La biopsia de las lesiones mostrará los micro trombos sépticos que es posible cultivar en busca del microorganismo causal. Sin embargo, los hallazgos de la biopsia no contribuyen al diagnóstico de endocarditis infecciosa usando los criterios de Duke.
No era adecuado repetir la ecocardiografía transtorácica ya que fue previamente negativa y es poco probable que diera información adicional.
Este paciente requiere un diagnóstico definitivo de endocarditis y una caracterización de la valvulopatía antes de referirlo para manejo quirúrgico. Las indicaciones de reparación o reemplazo valvular incluyen insuficiencia cardiaca, bloqueo cardiaco, émbolos recurrentes, vegetaciones más grandes (mayores de 10mm) y bacteriemia persistente 7
La fiebre manchada de las Montañas Rocallosas, causada por infección por Rickettsia richettsii, provoca fiebre elevada y exantema en las plantas de los pies, similar a la de la presentación de este paciente. Sin embargo, este diagnóstico era menos probable debido a la bacteriemia por MRSA. La fiebre manchada de las Montañas Rocallosas se relaciona con frecuencia con una picadura de garrapata y es más prevalente en el sudeste de Estados Unidos.
CUADRO RESUMEN |
Criterios modificados de Duke para el diagnóstico de endocarditis infecciosaCriterios mayores Dos hemocultivos positivos de organismos que se sabe son causa frecuente de endocarditis infecciosa Un cultivo positivo con Coxiella burnetti Criterios menores Cardiopatía predisponente o uso de drogas inyectadas Fiebre Fenómeno vascular Fenómeno inmunitario Hallazgos en hemocultivo positivo que no cumplen con los criterios mayores |
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Nota: se hace un diagnóstico definitivo si el paciente presenta dos criterios mayores, un criterio mayor y tres criterios menores o cinco criterios menores. Se considera posible diagnóstico si el paciente tiene un criterio mayor y un criterio menor o tres criterios menores Información de la referencia 2 |
Las opiniones y severaciones contenidas aquí, son los puntos de vista privados de los autores y no deben considerarse como oficiales o que reflejan los puntos de vista del U.S. Army en general
Dirigir su correspondencia a Samuel Tiglao, DO, al correo electrónico samuel.m.tiglao.mil@mail.mil. Los autores no disponen de reimpresos.
Revista Atención Médica Vol. 34, No.12 diciembre 2021, Examen fotográfico. Exantema indoloro en las plantas de los pies en un adulto con fiebre.Página 58.
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