Nefropatía terminal: tratamiento médico

La nefropatía terminal (ESRD, end-stage renal disease) se considera cuando la función renal ya no es adecuada para la supervivencia a largo plazo sin un trasplante renal o diálisis.12 Cuando esto ocurre, la velocidad de filtración glomerular (GFR, glomerular filtration rate) suele ser menor de 15 mL por minuto por 1.73 m?.° La insuficiencia renal, un término más conciso, pronto reemplaza a la ESRD.

La incidencia de ESRD aumentó más de tres veces entre 1980 y 2000 debido al creciente número de pacientes con diabetes mellitus, hipertensión y padecimientos relacionados. Aunque este aumento se ha nivelado, la prevalencia de ESRD aumenta de manera constante, en gran medida debido a la más prolongada supervivencia del paciente. Para 2018, existían más de 750,000 personas con ESRD en Estados Unidos. La enfermedad es costosa y constituye cerca de 10% de los gastos de Medicare por cobros por servicio. Se relaciona también con una alta mortalidad; menos de la mitad de los pacientes que inician hemodiálisis sobrevive cinco años.

Los médicos de atención primaria desempeñan un papel clave en el diagnóstico de nefropatía crónica, vigilando su progresión, dando tratamiento para los factores de riesgo modificables e identificando y tratando las complicaciones. La evaluación de la nefropatía crónica se analizó en un número previo de American Family Physician (AFP).⁶ La ESRD a menudo se desarrolla en forma lenta y es posible prevenirla en muchos casos. En este artículo se proporciona una revisión del tratamiento farmacológico de la ESRD, así como de sus enfermedades concomitantes y complicaciones.

Referencia a nefrología

Referencia temprana a nefrología para pacientes con aumento de riesgo de ESRD es vital, ya que está relacionada con mejores criterios de valoración centrados en el paciente, incluso en cuanto a mortalidad.^3,7 Cerca de un tercio de todos los pacientes recibe poca o ninguna atención de nefrología antes de que se diagnostique ESRD.^5,8

Los pacientes con nefropatía crónica deben referirse a nefrología si su GFR calculado disminuye a menos de 30 mL por minuto por 1.73 m².³ En el Cuadro 1 se presenta una lista completa de las indicaciones para la referencia.³

Los objetivos de la referencia temprana incluyen el inicio de terapias específicas para la enfermedad; retardar la progresión de la nefropatía crónica; evaluar y tratar los padecimientos concomitantes y las complicaciones; proporcionar apoyo psicosocial; y planear el trasplante renal, diálisis o tratamiento renal conservador. ³ La atención multidisciplinaria, que comprende médicos de atención primaria y otros, farmacéuticos, enfermeras, dietistas y trabajadores sociales, mejoran los desenlaces del paciente.

Trasplante renal

Una consideración clave para los pacientes con ESRD es el establecimiento de la elegibilidad para trasplante renal, el cual, mejora la supervivencia y la calidad de vida, en comparación con la diálisis o el tratamiento conservador. ¹⁰ se aconseja referir a un programa de trasplante cuando la GFR calculada es menor de 30 mL por minuto por 1.73 m², debido a que recibir el trasplante antes de que se necesite la diálisis mejora la supervivencia." La referencia temprana permite tener tiempo para la evaluación médica y psicosocial, el tratamiento de los factores de riesgo modificables y la identificación de un donador vivo; también maximiza el tiempo de espera en la lista para obtener el trasplante. La mediana del tiempo de espera para un trasplante es de cuatro años, y en la actualidad sólo 5% de los pacientes que inician diálisis se colocó de manera preventiva.

Diálisis

La mayoría de los pacientes opta por recibir diálisis para tratar su ESRD, ⁵ y estos pacientes tienden a vivir por más tiempo que los que eligen el tratamiento conservador. ¹² sin embargo, debido al compromiso de tiempo, molestia y complicaciones relacionadas con la diálisis, debe hacerse una toma de decisión compartida, con tiempo suficiente para que los pacientes consideren las diferentes modalidades de diálisis y la opción de tratamiento conservador.³ Muchos pacientes no reciben información adecuada antes de iniciar la diálisis y en una encuesta se encontró que 61% de los pacientes que eligieron diálisis, más tarde se arrepintieron de su decisión.⁸

En Estados Unidos, cerca de 90% de los pacientes con ESRD se trata con hemodiálisis basada en un centro, aunque muchos pacientes no están conscientes de que existen otras opciones.^5,13 Las alternativas incluyen la hemodiálisis en el domicilio y la diálisis peritoneal, la cual proporciona flexibilidad en la frecuencia y duración de las sesiones de diálisis. Los pacientes que reciben información enfocada antes del inicio de la diálisis tienen mayor probabilidad de elegir la diálisis peritoneal.^13-15

La GFR, por sí sola, no determina el momento en que se inicia la diálisis; más bien, las directrices aconsejan iniciar la diálisis cuando se manifiestan signos y síntomas irreversibles

de ESRD.^3,14,16 Las indicaciones frecuentes para la diálisis incluyen sobrecarga de volumen persistente; trastornos metabólicos refractarios como acidosis metabólica e hiperpotasiemia; deterioro cognitivo; y empeoramiento del estado nutricional.³ Las indicaciones para iniciar la diálisis son: acidosis refractaria, trastornos de potasio o hiperfosfatemia; sobrecarga de volumen refractaria; signos y síntomas de uremia (alteraciones en el sentido del gusto o el olfato, amenorrea, anorexia, sangrado/ equimosis, confusión, encefalopatía, hipo, resistencia a la insulina, letargo/fatiga, calambres musculares, náuseas, consunción proteína-energética, prurito, reducción de la temperatura corporal central, piernas inquietas, convulsiones, serositis [pleuritis, pericarditis], trastorno del sueño, somnolencia, hipertensión incontrolable [los signos y síntomas de uremia son inespecíficos y en ocasiones requieren evaluación más profunda para determinar su origen]).^3,14

La mayoría de los pacientes con ESRD se va a tratar con hemodiálisis y suele preferirse un acceso arteriovenoso (fístula o injerto). La referencia temprana permite la evaluación y la creación de un acceso vascular antes de que se necesite la diálisis. Para los pacientes con nefropatía crónica en etapa III a V, son importantes las estrategias para conservar un acceso venoso periférico. Estas incluyen evitar punciones venosas excesivas, catéter venoso central insertado en vena periférica y catéteres venosos en subclavia.¹⁷ Una vez establecido el acceso arteriovenoso, los pacientes y médicos deben vigilar el sitio en busca de sitios de infección, estenosis y otras complicaciones (p. ej., presencia de dolor a la palpación, eritema y tumefacción, además de confirmar la presencia del frémito palpable). ¹⁸

Tratamiento renal conservador

Los pacientes con ESRD en ocasiones eligen, para el tratamiento de su padecimiento, una estrategia paliativa que no implique diálisis. Esta estrategia enfatiza la calidad de vida sobre la prolongación de la vida. Aunque la diálisis ofrece un beneficio de supervivencia, ese beneficio disminuye, y en ocasiones desaparece, con la creciente edad del paciente y las enfermedades concomitantes.¹² La carga general sintomática no mejora en forma sustancial en los pacientes tratados con diálisis, y es más probable que reciban intervenciones farmacológicas y que se hospitalicen.^19,20 El tratamiento renal conservador es una alternativa razonable en vez de la diálisis, en particular para personas con una esperanza de vida limitada o padecimientos concomitantes graves y aquellos que desean fuertemente evitar las intervenciones médicas. Este tópico se analiza con mayor profundidad en un número previo de AFP.²¹

Otras consideraciones

VACUNACIÓN

Debido a la inmunosupresión y el aumento de susceptibilidad a la infección en los pacientes con ESRD, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) proporcionan recomendaciones de vacunación específicas para esta población. En estos pacientes deben continuarse las vacunaciones de rutina contra la influenza estacional y el tétanos. Además, los CDC recomiendan la vacunación contra la hepatitis B y antineumocócica (vacuna de polisacárico neumocócico 23 valente y la vacuna conjugada neumocócica 13 valente).22,23 La vacuna contra el virus del papiloma humano debe ofrecerse a los varones y mujeres hasta los 26 años de edad.24 Cuando se vacuna a los pacientes con ESRD contra el virus del herpes zoster, se prefiere la vacuna recombinante.25 La nefropatía crónica se considera un factor de riesgo de COVID-19 grave y se aconseja la vacunación.25 En el sitio de los CDC se encuentran las guías de vacunación actualizadas del Advisory Committe on Inmunization Practices en https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/index.html

DETECCIÓN DE CÁNCER

Dada la limitada esperanza de vida de la mayoría de los pacientes con ESRD que no se someten a trasplante de riñón, no se recomienda la detección de cáncer en estos pacientes. ^17,26

NUTRICIÓN

Las personas con ESRD tienen un alto riesgo de desarrollar consunción de proteína-energética y otros trastornos de desnutrición y deben recibir orientación nutrimental con un dietista registrado.

La consunción de proteína-energética se relaciona fuertemente con aumento en la mortalidad y otros desenlaces adversos.^27,28 Los signos de consunción proteína-energética incluyen un índice de masa corporal menor de 23 kg por m2, adelgazamiento involuntario (5% o más a lo largo de tres meses o 10% o más a lo largo de seis meses), y una concentración de albúmina sérica menor de 3.8 por dI (38 g por L).²⁹ Aunque una restricción modesta de proteína ayuda a prevenir la progresión de la nefropatía crónica a ESRD, una vez desarrollada la ESRD, lo típico es que se le recomiende al paciente que consuma una dieta relativamente alta en proteínas (1.0 a 1.2 g de proteína por kg de peso corporal por día).²⁸ A menudo se prescriben complementos de proteína dietética para pacientes con consunción proteína-energética. La complementación sistemática de micronutrientes no es necesaria, aunque debe considerarse cuando la ingesta dietética es inadecuada o están presentes signos o síntomas de deficiencias de micronutrientes específicos.²⁸

HIPERTENSIÓN

La mayoría de los pacientes que se someten a diálisis tiene hipertensión. Debido a que el control de la presión arterial está relacionado estrechamente con el estado del volumen, modificar las sesiones de diálisis para mantener una normovolemia mejora el control de la presión arterial. ^30,31 De igual manera, la restricción de sodio (menos de 2 g por día) reduce la presión arterial al limitar la retención de líquidos, aunque el cumplimiento del paciente suele ser deficiente. ³²

Las mediciones de la presión arterial aportan una información pronóstica más exacta cuando se toman fuera del ámbito de la diálisis (como la monitorización de la presión arterial ambulatoria o en casa).³³ El tratamiento antihipertensivo en pacientes que se someten a diálisis mejora la mortalidad, aunque no se han establecido los valores meta de la presión arterial y los antihipertensivos óptimos de primera línea.³⁴

DIABETES TIPO 2

La vigilancia estrecha de la glucosa en los pacientes con ESRD y diabetes es importante debido a que los requerimientos de insulina son difíciles de predecir y el riesgo de hipoglucemia aumenta en estos pacientes.³⁵ La hiperglucemia se resuelve cuando el paciente empieza la diálisis.³⁶ No se ha establecido la meta óptima de AIC para pacientes con ESRD; sin embargo, mantener una A1C entre 6 y 9 reduce la mortalidad.^35,36 La exactitud y precisión de las mediciones de A1C se reducen en pacientes con ESRD, en particular cuando se someten a diálisis. Por lo tanto, la vigilancia continua de la glucosa es una alternativa razonable, en especial cuando existe una discordancia importante entre las mediciones de glucosa en ayuno y las mediciones de AIC.35

Complicaciones médicas de la ESRD

Los médicos que atienden a pacientes con ESRD deben estar conscientes de sus múltiples complicaciones. Los pacientes con ESRD tienen un mayor riesgo de sangrado debido a disfunción plaquetaria, aunque la diálisis atenúa este riesgo.³⁸ La anemia (hemoglobina menor de 13 g por dI [130 g por L] en los varones y menor de 12 g por dI. [120 g por L] en las mujeres) es frecuente. El tratamiento incluye hierro intravenoso en los pacientes que tienen deficiencia de hierro y agentes estimulantes de la eritropoyesis para pacientes selectos que no tienen deficiencia de hierro.³⁹ Los pacientes que aún no están anémicos deben vigilarse en busca de anemia cada tres meses.³⁹

Lo típico es que la acidosis metabólica crónica se resuelva con la diálisis, aunque debido a que esta condición se relaciona con un aumento en la mortalidad y otros resultados adversos, quienes tienen concentraciones persistentemente bajas de bicarbonato (menor de 22 mEq por L. [22 mmol por L] requieren complementación con bicarbonato oral.³ En los pacientes con ESRD está  disminuida la excreción renal de potasio, lo que los pone en riesgo de hiperpotasiemia y sus complicaciones.⁴⁰ El hiperparatiroidismo secundario es también frecuente; por lo tanto deben medirse las concentraciones séricas de calcio y fosfato cada tres a seis meses, y las concentraciones de fosfatasa alcalina por lo menos cada 12 meses.⁴¹ Debe evaluarse también la deficiencia de vitamina D en los pacientes con ESRD.⁴¹

 Aunque rara, la calcifilaxia es un padecimiento potencialmente mortal que ocurre en pacientes con ESRD. El padecimiento se caracteriza por oclusión de los vasos pequeños en la piel y el tejido adiposo que se presenta como lesiones necróticas de la piel que son dolorosas. ⁴²

La nefropatía crónica se considera como un riesgo de cardiopatía coronaria equivalente y los pacientes con ESRD tienen un alto riesgo de complicaciones cardiovasculares y muerte.⁴³ Aunque es posible continuar con la terapia con estatinas durante los tratamientos con diálisis, si ya está establecida, el inicio de la terapia con estatinas no ha demostrado que mejore los criterios de valoración.⁴⁴ Es probable que el ácido acetilsalicílico sea favorable para pacientes con un muy alto riesgo de eventos ateroescleróticos (p. ej., aquellos con infarto del miocardio reciente). Sin embargo, existe una falta de evidencia concluyente con respecto al papel de la terapia con ácido acetilsalicílico para la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular en pacientes con ESRD.^45,46

La pericarditis no es rara en pacientes con ESRD y se manifiesta de diferente manera en esta población. Los pacientes con ESRD tienen mayor probabilidad de presentar síntomas generales como fiebre, escalofríos y malestar general, y la electrocardiografía a menudo no muestra las clásicas elevaciones de ST diseminadas. ⁴⁷

Este articulo actualiza un artículo previo sobre este tópico realizado por O’Connor and Corcoran. ²¹

Fuentes de datos: se realizó una búsqueda en Clinical Queries utilizando los términos clave end-stage renal disease, end-stage kidney disease y kidney failure. La búsqueda incluyó metaanálisis, estudios comparativos con asignación aleatoria y revisiones.

También se hicieron búsquedas en la Agency for Healthcare Research and Quality Effective Healthcare Reports, la base de datos de Cochrane y Essential Evidence Plus. Fecha de búsqueda: 3 de octubre de 2020 y 9 de julio de 2021.

Referencias

1. Agarwal R. Defining end-stage renal disease in clinical trialsa framework for adjudication. Nephrol Dial Transplant. 2016; 31(6): 864-867.
2. End-stage renal disease (ESRD). Centers for Medicare and Medicaid Services. Accessed December18, 2020. https://www.cms.gov/Medicare/Coordination-of-Benefits-and-Recovery/Coordination-of-Benefits-and-Recovery-Overview/End-Stage-Renal-Disease-ESRD/ESRD
3. Levin A, Stevens PE, Bilous RW, et al. Kidney disease: improving global outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013; 3(1): 1-150.
4. Levey AS, Eckardt K-U, Dorman NM. et al. Nomenclature for kidney function and disease: report of a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Consensus Conference. Kidney Int. 2020; 97(6): 1117-1129.
5. S. Renal Data System. 2020 anual data report. Accessed July 9, 2021. https://adr.usrds.org/2020
6. Gaitonde DY, Cook DL, Rivera IM. Chronic kidney disease: detection and evaluation. Am Fam Physician. 2017; 96(12): 776-783. Accessed July 3, 2021. https://www.aafp.org/afp/2017/1215/p776.html
7. Smart NA, Dieberg G, Ladhani M, et al. Early referral to specialist nephrology services for preventing the progression to end-stage kid-ney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014; (6): CD007333.
8. Davison SN. End-of-life care preferences and needs: perceptions of patients with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2010: 5(2): 195-204.
9. S. Department of Veterans Affairs. VA/DoD clinical practice guidelines. Management of chronic kidney disease. 2019. Accessed July 9,2021. https://www.healthquality.va.gov/quidelines/CD/ckd/
10. Chadban SJ, Ahn C, Axelrod DA, et al. KDIGO clinical practice guideline on the evaluation and management of candidates for kidney transplantation. Transplantation. 2020; 104(4S1 suppl1): S11-S103.
11. Ojo A, Wolfe RA, Agodoa LY, et al. Prognosis after primary renal transplant failure and the beneficial effects of repeat transplantation: multivariate analyses from the United States Renal Data System. Transplantation. 1998; 66(12): 1651-1659.
12. Verberne WR, Geers ABMT, Jellema WT, et al. Comparative survival among older adults with advanced kidney disease managed conservatively versus with dialysis. Clin J Am Soc 2016; 11(4): 633-640.
13. Kutner NG, Zhang R, Huang Y, et al. Patient awareness and initiation of peritoneal dialysis. Arch Intern Med. 2011; 171(2): 119-124
14. National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice quideline for hemodialysis adequacy: 2015 update [published correction appears in Am J Kidney Dis. 2016; 67(3): 534). Am J Kidney Dis. 2015; 66(5): 884-930.
15. Devoe DJ, Wong B, James MT, et al. Patient education and peritoneal dialysis modality selection: a systematic review and metaanalysis. Am J Kidney Dis. 2016; 68(3): 422-
16. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, et al.; IDEAL Study. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med 2010: 363(7):609-619.
17. Choosing Wisely five things physicians and patients should question. April 4. 2012 Accessed February 2, 2021. https: //www.choosingwisely.org/choosing-wisely-five-thingsphysicians-and-patients-should-question-press-releaseapril-4-2012/
18. Lok CE, Huber TS, Lee T, et al.; National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice quideline for vascular access: 2019 update [published correction appears in Am J Kidney Dis. 2021; 77(4): 551l. Am J Kidney Dis. 2020, 75(4 suppl2): S1-S164.
19. Wong SPY, Yu MK. Green PK, et al. End-of-life care for patients with advanced kidney disease in the US Veterans Affairs health care system, 2000-2011. Am J Kidney Dis. 2018, 72(1): 42-49.
20. Tam-Tham H, Ravani P, Zhang J, et al. Association of Initiation of Dialysis With Hospital Length of Stay and Intensity of Care in Older Adults With Kidney Failure. JAMA Netw Open. 2020; 3(2): e200222.
21. O'Connor NR, Corcoran AM. End-stage renal disease: symptom management and advance care planning [published correction appears in Am Fam Physician. 2012; 85(10):950]. Am Fam Physician. 2012; 85(7): 705-710. Accessed July 3, 2021. https: // www.aafp.org/afp/2012/0401/0705.html
22. Schillie S, Vellozzi C. Reingold A, et al. Prevention of hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep. 2018; 67(1): 1-31.
23. Centers for Disease Control and Prevention. Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine for adults with immunocompromising conditions: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012; 61(40): 816-819.
24. Petrosky E, Bocchini JA Jr., Hariri S, et al.; Centers for Disease Control and Prevention. Use of 9-valent human papillomavirus (HPV) vaccine: updated HPV vaccination recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015; 64(11): 300-304.
25. Dooling K. Marin M. Wallace M, et al. The Advisory Committee on Immunization Practices'

updated interim recommendation for allocation of COVID-19 vaccine - United States, December 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021; 69(5152): 1657 – 1660.

26. Holley JL. Screening, diagnosis, and treatment of cancer in long-term dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol. 2007; 2(3): 604-610
27. Kovesdy CP. Malnutrition in dialysis patients- the need for intervention despite uncertain

benefits. Semin Dial. 2016; 29(1): 28-34.

28. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al KDOQI clinical practice guideline for nutrition

in CKD: 2020 update [published correction appears in Am J Kidney Dis. 2021; 77(2): 308]

Am J Kidney Dis. 2020; 76(3 suppl 1): S1-S107.

29. Oliveira EA, Zheng R, Carter CE, et al. Cachexia/protein energy wasting syndrome in CKD: causation and treatment. Semin Dial. 2019: 32(6):493-499
30. Agarwal R, Nissenson AR, Batlle D, et al. Prevalence, treatment, and control of hypertension in chronic hemodialysis patients in the United States. Am J Med. 2003; 115(4): 291-297.
31. Argil s A. Lorho R. Servel M-F, et al. Seasonal modifications in blood pressure are mainly related to interdialytic body weight gain in dialysis patients. Kidney Int. 2004; 65(5): 1795-1801.
32. Ahmad S. Dietary sodium restriction for hypertension in dialysis patients. Semin Dial. 2004; 17(4): 284-287.
33. Khan YH, Sarriff A, Adnan AS, et al. Blood pressure and mortality in hemodialysis patients: a systematic review of an ongoing debate. Ther Apher Dial. 2016; 20(5): 453-461.
34. Heerspink HJL, Ninomiya T. Zoungas S, et al. Effect of lowering blood pressure on cardiovascular events and mortality in patients on dialysis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet.2009;373(9668):1009-1015.
35. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2020 clinical practice guideline for diabetes management in chronic kidney disease. Kidney Int. 2020; 98(4S): S1-S115.
36. Rhee CM. Leung AM, Kovesdy CP, et al. Updates on the management of diabetes in dialysis patients. Semin Dial. 2014; 27(2): 135-145.
37. National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice quideline for diabetes and CKD: 2012 update [published correction appears in Am J Kidney Dis. 2013; 61(6): 1049l. Am J Kidney Dis. 2012; 60(5): 850-886.
38. Sohal AS, Gangji AS, Crowther MA, et al. Uremic bleeding: pathophysiology and clinical risk factore Thromb Res 2006. 118(3). 417-422
39. Mcmurray JJV. Parfrey PS, Adamson JW, et al. ; Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group KDIGO clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2012; 2(4):279-335.
40. Ahmed J, Weisberg LS. Hyperkalemia in dialysis patients. Semin Dial. 2001;14(5): 348-356
41. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Up-date Work Group. KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD) (published correction appears in Kidney Int Suppl (2011). 2017; 7(3): e1). Kidney Int Suppl. 2017: 7(1): 1-59.
42. Niqwekar SU. Thadhani R. Brandenburg VM. Calciphylaxis. N Engl J Med. 2018; 378(18):1704-1714.
43. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Circulation. 2003; 108(17): 2154-2169.
44. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lipid Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013; 3(3): 259-305.
45. Palmer SC, Di Micco LD, Razavian M, et al. Antiplatelet agents for chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013: (2): CD008834.
46. K/DOQI Workgroup. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis. 2005; 45(4 suppl 3): S1-S153.
47. Dad T, Sarnak MJ. Pericarditis and pericardial effusions in end-stage renal disease. Semin Dial. 2016; 29(5): 366-373.

*Copyright 2022 American Academy of Family Physicians. Todos los derechos reservados. Este articulo en esta edición en español esta traducido del articulo original publicado en American Family Physician, Copyright 2021 (Am Fam Physician 2021;104 (5); 523-524). American Family Physicians (AAFP) e Intersistemas no garantizan la exactitud, suficiencia, integridad o disponibilidad de cualquier información y no son responsables por cualquier error u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de tal información incluida en el contenido autorizado. AAFP e Intersistemas no dan ninguna garantía expresa o implícita, lo que incluye, pero no se limita, a cualquier garantía mercantil o capacidad para un propósito particular o uso. En ningún evento AAFP e Intersistemas son responsables por cualquier daño o perjuicio indirecto, especial o consiguiente en relación con suscriptores, lectores u otros por el uso del contenido autorizado.

Revista Atención Médica Vol. 35, No. 4 Abril 2022, Páginas 38 - 44