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Medicamentos efectivos para la agitación en adultos mayores con demencia
Pnina Strasbourger, MD y Gary Kelsberg, MD
University of Washington Valley Family Medicine Residency, Renton, Washington Sarah Safranek, MLIS, University of Washington Health Sciences Library, Seattle, Washington
¿Cuáles medicamentos son efectivos para disminuir la agitación en los pacientes con demencia?
Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitors) y risperidona son moderadamente efectivos para disminuir la agitación en todo tipo de demencia. (Fortaleza de la recomendación [Strenght of Recommendation, SOR]: A, basada en metaanálisis). Olanzapina y risperidona disminuyen la agitación relacionada con la demencia durante más tiempo que el placebo. (SOR: B basada en estudio comparativo con asignación aleatoria de alta calidad [RCT, randomized controlled trial]) Dextrometorfán/quinidina tal vez sea eficaz para reducir la agitación en los pacientes con demencia. (SOR: B, basada en un RCT de alta calidad citado en un metaanálisis)."
En un metaanálisis de 2018 en el que se examinaban medicamentos utilizados para aliviar la agitación en todo tipo de demencia, se incluyeron 36 RCT con un total de 5,585 participantes (edad promedio = 81.8 años ± 4.9 años; 69.1% del sexo femenino). El criterio de valoración primario fue una reducción de 50% en la agitación basal a las ocho semanas. En el análisis se incluyeron 20 medicamentos individuales y un medicamento combinado. Risperidona (cociente de probabilidades [OR, odds ratio] = 1.96; IC de 95%, 1.49 a 2.59; número necesario para
[NNT, number needed to treat] = 6) y SSRI como clase (OR = 1.61; IC de 95%, 1.02 a 2.53; NNT = 25) fueron más efectivos que el placebo, aunque ningún SSRI individual alcanzó significancia
estadística. Dextrometorfán/quinidina fue también más efectivo que el placebo (OR = 3.04; IC de 95%, 1.63 a 5.66; NNT = 5), aunque se evaluó sólo en un RCT
En una revisión de Cochrane se evaluó la seguridad y efectividad de los antidepresivos para la agitación de los adultos que tenían uno de los diferentes tipos de demencia, se analizaron nueve RCT con un total de 692 pacientes. En cinco estudios se compararon SSRI (es decir, sertralina, citalopram, fluoxetina y fluvoxamina) con placebo, a lo largo de periodos de 17 días a 12 semanas. Los SSRI fueron más efectivos que el placebo y no menos seguros que el placebo o los antipsicóticos.
(SOR = A, con base en un metaanálisis). Dos estudios en los que se midieron los cambios en los puntajes del Cohen-Mans-field Agitation Inventory (en el que se evalúan 29 conductas, cada una calificada por un observador como un punto [nunca] a siete puntos [múltiples ocurrencias por hora] y se encontró una ligera mejoría, aunque estadísticamente significativa en comparación con el placebo (diferencia promedio de mejoría -0.89 puntos en todas las conductas; IC de 95%, - 1.22 a 057). En cuatro estudios se evaluaron las tasas de suspensión debido a efectos adversos por los SSRI vs. placebo. Se demostró que no había diferencia (riesgo relativo = 1.07; IC de 95%, 0.55 1211). En un estudio en el que se compararon citalopram y risperidona, se midió el cambio en la Neurobehavioral Rating Scale (una escala calificada por un observador, con 28 artículos en donde se utilizan siete grados que van desde ausente [1 punto] hasta grave en extremo [7 puntos] y mostró efectividad similar (diferencia promedio = -0.53 puntos; IC de 95%, -2.37 11.31) y sin diferencia significativa en la tasa de suspensión del medicamento o de efectos adversos.
En un RCT de 2017, con 75 residentes de un asilo que padecían demencia tipo Alzheimer y tenían 60 años o más al momento del diagnóstico, se midió la efectividad y seguridad de citalopram (30 + 5.8 mg por día) en comparación con quetiapina y olanzapina, con 25 pacientes por grupo. Las intervenciones fueron igualmente efectivas en el tratamiento de la agitación en pacientes con demencia tipo Alzheimer y citalopram se relacionó con un menor número de desenlaces adversos en comparación con quetiapina y olanzapina. (SOR = B, basada en un RCT de calidad media). A las 24 semanas, no existió una mejoría significativa en la agitación entre citalopram y quetiapina según medición con dos escalas de agitación) es decir, la escala Neuropsychiatric Inventory [NPI]: coeficiente de regresión = 0.022; IC de 95%, -0.093 a 0.137; P=0.882 y la escala modificada del Alzheimer's Disease Cooperative Study Clinical Global Impression of Change [mADCS-CGIC]: OR= 1.00; IC de 95%, 0.92 a 1.07: P-0.935), o entre citalopram y olanzapina (escala NPI: coeficiente de regresión 0.041; IC de 95%, -0.068 a 0.036; P=0.409 y la escala mADCS-CGIC OR = 0.98; IC de 95%, 0.86 a 1.20 ; P = 0.849). La escala NPI evalúa 12 artículos, cada uno con un puntaje de 0 a 12, siendo los puntajes más altos los que corresponden a empeoramiento de la agitación. En la basal, los puntajes de la subescala pro medio NPI para los participantes en el estudio en las ramas de citalopram, quetiapina y olanzapina fueron 9.7+2.1,.9.6 ± 2.0, y 9.7 ± 2.2, respectivamente; a las 24 semanas, los puntajes de las subescalas promedio mejoraron - 6.5 ± 2.5, -6.6 ± 2.4 y -6.0 ± 2.0, respectivamente. Los rangos de puntajes MADCS CGIC van de 1 a 7. Siendo los números más altos los que se correlacionan con empeoramiento de la función. Se definió la mejoría como un puntaje de 1 o 2 en la semana 24; para las ramas de citalopram, quetiapina y olanzapina se observó mejoría en 88.0, 87.0 y 91.3% de los participantes, respectivamente. Los pacientes tratados con citalopram tuvieron un menor número de caídas que los tratados con olanzapina OR=0.81: IC de 95%, 0.68 a 0.91; P=0.012), menos hipotensión ortostática que quienes tomaban quetiapina (OR 0.81, IC de 95%, 0.68 a 0.97; P = 0.032) y olanzapina (OR=0.80; IC de 95%, 0.66 a 0.95; P = 0.020) y un menor número de hospitalizaciones que aquellos a quienes se les administró quetiapina (OR = 0.92; IC de 95%, 0.88 a 0.95; P = 0.016) y olanzapina (OR = 0.78; IC de 95%, 0.64 a 0.92; P = 0.004).
En un RCT de 2006, con doble enmascaramiento se examinaron 421 pacientes ambulatorios (mediana de la edad = 77.9 años ± 7.5 años; 56% del sexo femenino) con demencia de Alzheimer y psicosis, agresión o agitación, quienes se asignaron al azar para recibir olanzapina, quetiapina, risperidona o placebo. La efectividad se aproximó basándose en el tiempo hasta la suspensión del medicamento. Olanzapina (22.1 semanas; cociente de riesgo [HR, hazard ratio] = 0.51; IC de 95%, 0.35 a 0.74) y risperidona (26.7 semanas; HR = 0.61; IC de 95%, 0.41 a 0.89) tuvieron una mediana del tiempo hasta la suspensión más prolongada que el placebo (9.0 semanas; P=0.002), mientras que la quetiapina no difirió del placebo (9.1 semanas; HR = 0.81; IC de 95%, 0.57 a 1.15; P = 0.24).
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La American Psychiatric Association apoya el uso de trata miento antipsicótico no urgente para síntomas conductuales/ psicológicos de demencia (que incluyen agitación) después de evaluar en busca de dolor y de agotar las opciones no farmacológicas, así como cuando los síntomas son graves, peligrosos o causan una angustia significativa al paciente. Recomiendan empezar con una dosis baja y suspender la terapia si existen efectos adversos graves o falta de mejoría a las cuatro semanas. Incluso si el tratamiento es efectivo, debe hacerse un intento de disminuir paulatinamente a los cuatro meses.
Copyright Family Physicians Inquiries Network. Utilizado con permiso.
Dirigir su correspondencia a Katherine Fortenberry, PhD, al correo electrónico katie.fortenberry@hsc.utah.edu. Los autores no disponen de reimpresos.
Revista Atención Médica Vol. 34, No.12 diciembre 2021, Preguntas clínicas de la Family Physicians Inquires Network (FPUN), Medicamentos efectivos para la agitación en adultos mayores con demencia. Página 44-45.
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