TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR MUY INESTABLE (EN ESTADO DE SHOCK POR FRECUENCIA CARDÍACA ALTA) EN LACTANTE DE 3 MESES Y MEDIO DE EDAD

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR MUY INESTABLE (EN ESTADO DE SHOCK POR FRECUENCIA CARDÍACA ALTA) EN LACTANTE DE 3 MESES Y MEDIO DE EDAD

Se trata de una lactante femenino de 3 meses y medio de edad. Producto de una cesárea a las 32 semanas de gestación. Con un peso al nacer de 1,669 gramos. Que hubo necesidad de incubadora y cuidados especiales durante 29 días, dándose de alta con 2 kilos de peso. Transcurre sin problemas sus primeras semanas de vida.

Pero 72 horas antes de ingresar a este hospital en donde yo laboraba presenta:

1. Dificultad para respirar súbita, así como hipotermia, y datos inespecíficos de enfermedad.
2. Es llevada por sus padres con un médico local quien le receta acetaminofén , sin mejoría.
3. A las 24 horas de evolución es llevada con otro médico de la localidad quien receta, otros medicamentos como metoclopramida, antibióticos así como acetaminofén etc sin mejoría alguna.
4. Finalmente a las 48 horas de evolución es llevada a un clínica de la comunidad, en donde la reciben con: Hipoglucemia de 0 mg de glucosa. Hipotermia. Disnea y taquipnea de 60 por minuto. Con quejido espiratorio y Disociaron toracoabdominal.
5. Ese mismo día es llevada por sus padres y su médico tratante al hospital en donde yo laboraba como encargado del servicio de urgencias. Y a su ingreso estos son los signos y síntomas:

IMPRESIÓN INICIAL (HERRAMIENTA “TRIANGULO DE EVALUACION PEDIATRICA”

IMPRESIÓN INICIAL

• Apariencia (consciencia): Estuporosa, letárgica, la mirada perdida, sin responder a los estímulos, tono muscular perdido.
• Esfuerzo respiratorio (respiración): Quejido espiratorio FRANCO. Taquipnea marcada. Disociación toraco-abdominal. Tiros intercostales, subcostales y subesternales
• Circulación (color): color de tegumentos Gris moteado y Diaforesis marcada

EVALUACIÓN PRIMARIA:

A (Vía aérea) : La logra mantener, solo se escucha el QUEJIDO ESPIRATORIO

B: Buena Ventilación: tiraje, disociación toracoabdominal, taquipneico, elevación simétrica, ambos campos pulmones hipoventilados, con estertores alveolares crepitantes, basales bilaterales

C: Circulación: Sensorio letárgico. Esfuerzo respiratorio muy aumentado. Piel marmórea y fría. Pulsos centrales filiformes. Llenado capilar de 5 segundos. Frecuencia cardiaca de 300 lpm. Presión Arterial no percibida

D: Disfunción neurológica: Letárgica, sin respuesta a estímulos, con tono muscular perdido.

E: (Exposición) : Sin estigmas de lesión ni machas purpúricas. Temperatura de 35.8

Terapéutica inicial

1. Se coloca en cuna térmica
2. Traía un acceso venoso en mano derecha
3. Oxímetro en pie derecho

Se sigue observando su estado letárgico, con gran dificultad respiratoria, (quejido espiratorio, aleteo nasal, tiros intercostales y subástales, taquipnea, disociación toracoabdominal) y coloración de tegumentos marmórea. Su Sp02 inicial de 75%. Se le aplica oxigeno SUPLEMENTARIO a través de una escafandra, o campana a 6 litros por minuto, aumentando la SpO2 a 80% por lo que el médico pediatra tratante decide intubación orotraqueal por presentar SpO2 de 75%, con apoyo ventilatorio mecánico CONTROLADO, aumentando su SpO2 a 94%

El monitor muestra un patrón electrocardiográfico de:

1. En cuanto a presencia de QRS: si había QRS angosto
2. En relación a onda P: no se apreciaba onda P
3. En relación a relación de P con QRS: no fue posible debido a la ausencia de P
4. En cuanto a ritmo: rítmico
5. En cuanto a frecuencia: 300 latidos por minuto

Se palpan pulsos centrales (femorales) filiformes

Se muestra el trazo ELECTROCARDIOGRAFICO EN PAPEL de la lactante con frecuencia cardiaca de 300 lpm, y se menciona que el rango de taquicardia sinusal es de 140 a 220 y que en este trazo es de 300 lpm. Me llamo la atención la alternancia electrica en los QRS, es decir un QRS de amplitud grande seguido de otro QRS de amplitud o altura de menor tamaño, intercalándose durante el trazo en papel, por lo tanto se trataba de una TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR POR REENTRADA probablemente del tipo auriculo-ventricular (Wolf-Parkinson White), esto debido a la alternancia eléctrica, que es frecuente en este tipo de reentrada.

Le sugerí al pediatra tratante que le efectuara maniobras vagales, y si no respondía que le aplicara adenosina, y que si tenia alguna duda se apoyara en un cardiopediatra, sin embargo la impresión diagnostica del médico tratante era otra, haciendo mención que se trataba de un cuadro de sepsis. En el anonimato sin que se diera cuenta su médico intente MANIOBRAS VAGALES CON AGUA CON HIELO en una bolsa en la frente por 20 segundos. Le hice 3 intentos que fueron fallidos. Me llamo la atención la alternancia electrica en los QRS, es decir un QRS de amplitud grande seguido de otro QRS de amplitud o altura de menor tamaño, intercalándose durante el trazo en el monitor, al igual que era en el trazo de papel.

Después de 48 horas de encame en la UCI pediátricos, al aspirar tubo traqueal presenta LOS SIGUIENTES EVENTOS:

1. Se aspira tubo traqueal y presenta reflejo vagal intenso con bradicardia y asistolia.
2. Se inician maniobras de RCP durante 2 minutos, tiempo en el cual se le aplican dos dosis de adrenalina a 0.01 mg/kg.
3. Después de 2 minutos de Reanimación Cardiopulmonar, hay RETORNO DE LA CIRCULACION ESPONTANEA pero con una sorpresa.
4. Al retornar su circulación después del paro cardiaco por asistolia y maniobras de RCP, presenta un RITMO SINUSAL con FRECUENCIA CARDIADA DE 157, habiendo desaparecido la TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR POR REENTRADA AV, cuya FRECUENCIA CARDIACA ERA DE 300 lpm..

Conclusiones

Esta lactante de 3 meses tenia una TSV por reentrada muy inestable. El tratamiento recomendado en este caso por su gravedad iniciar de inmediato con cardioversión electrica.

De no ser posible intentar maniobra vagal aplicando en la frente sin cubrir nariz, una bolsa con agua helada y cubierta con un lienzo. De no responder proceder a la aplicación de adenosina en bolo con la técnica de 2 jeringas.

Adenosina 1ª dosis de 0.1 mg/kg (máximo 6 mg) en 1 a 2 segundos, de 2 a 3 minutos después 2 dosis de 0.2 mg/kg (máximo 12) Solo remarcar que el efecto se hace evidente en 15 a 30 segundos después de su aplicación, y que el bolo para su aplicación es de 5 ml.

Solo remarcar que la amiodarona es la segunda opción farmacológica en la Taquicardia Supraventricular en la edad pediátrica, cuando esta taquicardia no responde a la adenosina, a razón de 5 mg/kg a pasar en 20 a 60 minutos. Puede ocasionar bradicardia, depresión miocárdica e hipotensión por la depresión miocárdica y la vasodilatación.

General Brigadier Médico Cirujano Retirado

Antonio Navarrete Bravo

Coordinador del Servicio de Urgencias Generales y de Urgencias Respiratorias, del Hospital San Javier, en la Ciudad de Guadalajara, del estado de Jalisco, México