PRUEBAS DIAGNÓSTICAS. Lo que los médicos necesitan saber

Pruebas diagnósticas

Lo que los médicos necesitan saber

Prueba de lactato sérico para pronosticar mortalidad en pacientes con sepsis

Kiana Espinosa, MD y Steven R. Brown, MD, FAAFP

University of Arizona College of Medicine – Phoenix Family Medicine Residency, Phoenix, Arizona

La prueba de lactato sérico se utiliza cada vez más para pronosticar la mortalidad en pacientes con sepsis.¹ Las concentraciones elevadas de lactato sérico se relacionan con un aumento en la mortalidad y las directrices recomiendan usar la medición del lactato para guiar el manejo en estos pacientes.^2.3

Precisión

La mortalidad en los pacientes que se presentan con sepsis se eleva en forma lineal con las concentraciones crecientes de lactato sérico.² En un estudio de cohorte de un solo centro, que incluyó a 830 adultos con sepsis hospitalizados, provenientes del departamento de urgencias, la mortalidad a 28 días se relacionó de manera independiente con el aumento de las concentraciones de lactato.2 La mortalidad aumentó en los pacientes con sepsis y una concentración inicial de lactato de 45.0 mmol/L (36.04 mg/dI) o mayores, en comparación con las concentraciones de lactato menores de 2.0 mmol/I (18.02 mg/dL; cociente de probabilidades = 4.87). En este estudio, una sola concentración de lactato de 4.0 mmol/L o mayor al momento del diagnóstico de sepsis tuvo una sensibilidad de 0.51, una especificidad de 0.75, un cociente de probabilidad positiva de 2.0 y un cociente de probabilidad negativa de 0.65 para pronosticar la mortalidad a los 28 días.²

Los datos prospectivos provenientes de los casi 20,000 pacientes en la Surviving Sepsis Campaign demostraron que una sola determinación de concentración de lactato sérico mayor de 4.0 mmol/L en presencia de hipotensión se relaciona con una mortalidad intrahospitalaria más alta (cociente de probabilidad = 1.64) en comparación con una concentración de lactato sérico de 4.0 mmol/L o menos o la ausencia de hipotensión.⁴

Ningún puntaje o herramienta diagnóstica cataloga por completo el pronóstico de sepsis.5 Los puntajes Sequential Organ Failure Assessment (SOFA; https:// www.mdcalc.com/sequential-organ-failure-assessment-sofa-score)y el SOFA rápido (qSOFA; https://www.mdcalc.com/qsofa-quick-sofa-score-sepsis) se utilizan de manera sistemática para detectar e identificar a los pacientes con un mayor riesgo de mortalidad por sepsis. En un estudio de cohorte retrospectiva de 1,865 adultos con sepsis, se encontró que los puntajes promedio de lactato dentro de las primeras 24 horas de hospitalización tenían la más alta sensibilidad, especificidad similar y mayor área bajo la curva característica del operador receptor (AUROC, area under the receiver operating characteristic curve) que el qSOFA para pronosticar la mortalidad a los 30 días.⁶ El AUROC de lactato es similar al puntaje de SOFA (0.664 vs. 0.686, respectivamente).6 Estos puntajes tienen una precisión marginal para pronosticar la mortalidad debido a que un AUROC de 0.6 a 0.7 se considera deficiente.⁷

La eliminación del lactato, definida como la reducción del lactato a lo largo del tiempo, es también útil para pronosticar la mortalidad. En un metaanálisis de un solo estudio comparativo con asignación aleatoria y cinco estudios prospectivos de observación que incluyeron un total de 927 adultos con sepsis, se encontró que el riesgo relativo de mortalidad relacionado con la eliminación del lactato fue de 0.41 (IC de 95%, 0.28 a 0.60).⁸ La eliminación del lactato demostró una sensibilidad de 0.67, especificidad de 0.73, cociente de probabilidad positiva de 2.52 y cociente de probabilidad negativa de 0.45 para pronosticar la mortalidad. La eliminación del lactato a menudo se retrasa en pacientes con insuficiencia hepática y no es confiable como marcador pronóstico en estos pacientes. ⁹

Cuando la eliminación del lactato se incorpora a la toma de decisión clínica, mejora la mortalidad por sepsis, en comparación con la terapia temprana dirigida por metas. En un metaanálisis de seis estudios comparativos con asignación aleatoria que incluyó a 917 adultos con sepsis, la terapia temprana dirigida por metas se relacionó con una mortalidad por toda causa más alta (riesgo relativo=1.42; IC de 95% 1,19 a 1.70) en comparación con la terapia guiada por el lactato: Aunque el uso de transfusiones de eritrocitos, dobutamina, infusiones vasopresoras y ventilación mécanica no difirieron entre los dos grupos, la terapia guiada por lactato se relacionó con más tratamiento con líquidos y vasodilatadores.¹⁰ La reanimación guiada mediante lactato no es superior para la reducción de la mortalidad en comparación con la reanimación guiada mediante la vigilancia del tiempo de llenado capilar.¹¹

Beneficio

El uso de lactato sérico ayudaría a los médicos a tomar decisiones más adecuadas en el manejo de la sepsis. Un lactato sérico inicial mayor de 4.0 mmol/L se utiliza para identificar a los pacientes con sepsis con mayor riesgo de mortalidad. La presencia de eliminación del lactato ayuda a identificar a pacientes que están respondiendo bien a la terapia. Con base en evidencia de baja calidad, una directriz internacional indica "reanimación para normalizar el lactato en pacientes con concentraciones elevadas del lactato como marcador de hipoperfusión tisular"³

Daños

Aunque la concentración de lactato mayor de 4.0 mmol/L se relaciona claramente con mayor mortalidad en pacientes con sepsis, las concentraciones de lactato entre 2.0 y 4.0 mmol/L a menudo de utilizan de manera incorrecta para identificar choque séptico, lo que conduciría a sobrediagnóstico y el inicio innecesario de tratamiento agresivo. Además, el lactato en ocasiones se eleva por otras razones, que incluyen hepatopatia. Un énfasis excesivo en la concentración del lactato sin considerar el contexto clínico podría proporcionar una falsa tranquilidad o conducir a intervenciones innecesarias, hospitalizaciones o niveles más altos de atención.

Costo

En Estados Unidos, una prueba de lactato sérico cuesta cerca de $20 dólares.¹² Sepsis es una de las enfermedades más caras en los hospitales estadounidenses. En un análisis de rentabilidad. se demostró que la prueba de lactato en el punto de atención tiene un cociente de rentabilidad incrementado de $31,590 por año de vida ganado ajustado para la calidad. Sin embargo, los autores de este análisis eran consultores pagados por la compañía que hace la prueba en el punto de atención.

Conclusión

El tratamiento de los pacientes con sepsis es un reto y la mortalidad es alta. El diagnóstico temprano y el rápido inicio de la terapia son esenciales.³ Las concentraciones más altas de lactato se relacionan con un aumento de riesgo de mortalidad, en particular con concentraciones de lactato mayores de 4.0 mmol/L en casos con hipotensión. La vigilancia del lactato en serie se relaciona con una mejoría en la mortalidad en pacientes con sepsis, aunque no debe utilizarse de forma aislada. Dada la alta tasa de mortalidad de la sepsis, la necesidad de intervención temprana, y la facilidad y rentabilidad de la prueba de lactato, es razonable incorporar la vigilancia del lactato en la toma de decisiones clínicas cuando se maneja sepsis y considerando el pronóstico del paciente.

Dirigir su correspondencia a Steven Brown, MD, al correo electrónico Steven.brown@bannerhealth.com. Los autores no disponen de reimpresos.

Referencias

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2. Mikkelsen ME, Miltiades AN, Gaieski DF, et al. Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock. Crit Care Med. 2009; 37(5): 1670-1677.
3. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international quidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Med. 2017; 43(3): 304-377.
4. Casserly B. Phillips GS, Schorr C, et al. Lactate measurements in sepsisinduced tissue hypoperfusion: results from the Surviving Sepsis Campaign database. Crit Care Med. 2015; 43(3): 567-573.
5. Raith EP, Udy AA, Bailey M. et al.; Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Centre for Outcomes and Resource Evaluation (CORE). Prognostic accuracy of the SOFA score, SIRS criteria, and qSOFA score for in-hospital mortality among adults with suspected infection admitted to the intensive care unit. 2017; 317(3): 290-300.
6. Liu Z, Meng Z, Li Y, et al. Prognostic accuracy of the serum lactate level, the SOFA score and the gOFA score for mortality among adults with sepsis. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2019; 27(1): 51.
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8. Zhang Z, Xu X. Lactate clearance is a useful biomarker for the prediction of all-cause mortality in critically ill patients: a systematic review and metaanalysis. Crit Care Med. 2014; 42(9): 2118-2125.
9. Sterling SA, Puskarich MA, Jones AE. The effect of liver disease on lactate normalization in severe sepsis and septic shock: a cohort study. Clin Exp Emerg Med. 2015; 2(4): 197-202.
10. Ding X-F. Yang Z-Y, Xu Z-T, et al. Early goal-directed and lactate-guided therapy in adult patients with severe sepsis and septic shock: a metaanalysis of randomized controlled trials. J Transl Med. 2018; 16(1): 331.
11. Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP, et al.; The ANDROMEDA SHOCK Investigators and the Latin America Intensive Care Network (LIVEN), Effect of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status vs serum lactate levels on 28-day mortality among patients with septic shock: the ANDROMEDA-SHOCK randomized clinical trial. JAMA. 2019; 321(7): 654-664
12. Healthcare Bluebook. Accessed January 14, 2021. https: // www.health care Bluebook. Accessed January 14, 2021. https: // www.health care blue book.com (zip code: 66211)
13. Ward MJ, Self WH, Singer A, et al. Cost-effectiveness analysis of early pointof-care lactate testing in the emergency department. J Crit Care. 2016; 36: 69-75.

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Revista Atención Médica Vol. 34 No. 9 Septiembre 2021 Páginas 48 - 49.