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Seán O. Whelan, BSc, MB, BCH, BAO, MRCPI, Cork University Hospital, Cork, Irlanda
Frank Moriarty, MPharm, PhD, Royal College of Surgeons in Ireland
University of Medicine and Health Sciences, Dublin, Irlanda
¿Es posible determinar la probabilidad de una alergia verdadera sin una prueba formal en los pacientes que refieren alergia a la penicilina?
La alergia a la penicilina es la alergia a fármaco que se documenta con más frecuencia en los expedientes médicos, con una prevalencia cercana a 10% de todos los pacientes.' Sin embargo, incluso 90% de los pacientes que informan que tienen alergia, tolera la penicilina en las pruebas de alergia. Como consecuencia de que los pacientes se etiquetan con alergia a la penicilina, a menudo se utilizan clases de antibióticos alternativos (lo típico es que sean de espectro más amplio), con posible menor eficacia y perfiles de seguridad más deficientes. Esto conduce a un aumento en los organismos resistentes a múltiples fármacos, falla de tratamiento y crecientes costos de atención a la salud y hospitalizaciones prolongadas.
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Contenido adicional at https://www.aafp.org/afp/2019/0501/ p584.html Esta guía es una en una serie que ofrece herramientas basadas en evidencia para ayudar a los médicos familiares a mejorar su toma de decisión en el punto de atención. Esta serie está coordinada por Mark H. Ebell, MD, MS. Editor Suplente para Evidence-Based Medicine. En https://www.aafp.org/afp/poc. se encuentra una colección de Guías para el punto de atención publicadas en AFP. Este contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para educación médica continua (CME, continuing medical education). Revelación del autor: sin afiliaciones financieras relevantes. |
Es preferible una prueba provocadora formal con el fármaco para investigar la hipersensibilidad a la penicilina mediada por inmunoglobulina E (hipersensibilidad tipo I); la prueba cutánea también se utiliza con frecuencia como una herramienta valida da. Se han realizado varios estudios para desarrollar reglas de predicción clínica utilizando las características del antecedente de alergia para ayudar a determinar a cuáles pacientes, etiquetados con una alergia a la penicilina, se les puede aplicar con seguridad un antibiótico betalactámico. A pesar de la alta prevalencia de pacientes etiquetados como con alergia a la penicilina, existe una escasez internacional de personas capacitadas para realizar pruebas provocadoras farmacológicas formales.
En un estudio realizado en un centro de referencia terciario se utilizó una regresión logística multivariable para identificar a los pacientes con bajo riesgo de alergia a beta lactámico tipo I. En él, se incluyeron pacientes sin antecedente de anafilaxia, quienes habían tenido reacción más de un año antes de su referencia, y quienes no podían recordar cuál era el fármaco índice. Sólo 1.6% de los pacientes con todas estas características tuvo hipersensibilidad tipo 1. En otro estudio se derivaron y validaron dos algoritmos en una cohorte retrospectiva de pacientes evaluados por alergia a beta-lactámico. De manera similar, se identificaron anafilaxia, un tiempo más corto desde que ocurrió la reacción y el inicio de la reacción menor de una hora después de la aplicación más reciente del fármaco, como factores pronósticos de una alergia verdadera. Sin embargo, ambos algoritmos tuvieron baja sensibilidad (51 y 60%), por lo que se impidió su uso clínico.
En un estudio más reciente se derivó y validó una regla de predicción clínica para la alergia a la penicilina. La REGLA PEN FAST ([penicillin allergy, five or fewer years ago, anaphylaxis/an gioedema, severe, treatment] alergia a la penicilina, hace cinco o menos años, anafilaxia/angioedema, grave, tratamiento) se derivó a partir de una cohorte prospectiva de 622 pacientes a quienes se les realizó la prueba de alergia, en Melbourne, Australia, utilizan do un modelo de regresión logística multivariable. Ésta identificó cinco factores pronóstico independientes de una prueba provoca dora oral positiva para alergia a la penicilina. Se demostró que la discriminación (la capacidad de separar a aquellos con un resultado positivo de alergia de los que no lo tuvieron) era buena en la cohorte de derivación y validación interna (área bajo la curva = 0.81). La calibración (la concordancia entre las tasas de alergia pronosticadas y las observadas) fue también buena en todas las múltiples medidas. La validación externa se realizó en cohortes retrospectivas en múltiples centros en Australia (Perth, n = 334; Sydney, n= 80) y Estados Unidos (Nashville, Tenn., n = 531), con 94% de los participantes que se sometieron a una prueba provocadora de peni calina oral y el resto con una prueba de escarificación cutánea o prueba intradérmica sola.
En el estudio se identificaron tres factores de riesgo para incluir en la regla de predicción clínica:
El puntaje total varió desde 0 hasta 5, lo que permitió la estratificación de los pacientes con base en el riesgo de un resultado positivo en la prueba de alergia a la penicilina.
Los investigadores eligieron un puntaje límite menor de tres puntos, lo cual dio una sensibilidad de 70.7% (IC de 95%, 57.3 a 81.9%) y especificidad de 78.5% (IC de 95%, 74.9 a 81.9%) en la cohorte de derivación. Un total de 74% de la cohorte tuvo un puntaje menor de 3 y, de estos pacientes, sólo 3.7% (17 de cada 460) tuvo un resultado de prueba positivo. Sin embargo, es posible considerar diferentes puntajes límite para la estratificación del riesgo dependiendo de la preferencia del médico, el ámbito y la capacidad de hacer la prueba de alergia.
La regla PEN-FAST tiene algunas limitaciones claras. Las poblaciones que no son de raza blanca están subrepresentadas en las cohortes del estudio, se excluyó a los niños y en el estudio se hicieron pruebas principalmente en pacientes hospitalizados. Incluso aquellos con puntaje de cero puntos, y por lo tanto estratificados como muy bajo riesgo, tuvieron un riesgo de 0.6% de alergia ver dadera.
La probabilidad de alergia verdadera en quienes tienen un puntaje PEN-FAST menor de tres puntos es similar a la de un resultado negativo en la prueba cutánea (3.7 vs. 1.9 a 2.9%)39.10 Por lo tanto la estratificación de los pacientes utilizando la regla de PEN-FAST tal vez ayuda en las decisiones relacionadas con el tratamiento antibiótico inmediato y la referencia para prueba de alergia. El uso de la regla PEN-FAST tiene la posibilidad de beneficios significativos anterógrados de mejorar la prescripción de antibióticos en el curso de la relación médico-paciente y mejorar la protección antimicrobiana.
Se presenta un paciente de 42 años de edad con signos y síntomas que indican rinosinusitis bacteriana aguda. Después de consultar con las directrices antimicrobianas locales, el médico determina que amoxicilina es el antibiótico de primera línea para sinusitis aguda. Sin embargo, el expediente del paciente muestra que tiene una alergia a la penicilina. El paciente refiere que cuando tenía 14 años de edad tomó amoxicilina/clavulanato y que desarrolló un exantema maculopapular en el tronco y las extremidades superiores tres horas después de tomar el medicamento. El paciente recibió un antihistamínico y suspendió el antibiótico.
Utilizando la regla de PEN-FAST, este paciente tiene un pun taje de 1, por requerir tratamiento para la posible reacción, y por lo tanto tiene un bajo riesgo (cerca de 5%) de un resultado positivo en la prueba de alergia. El médico analiza con el paciente las opciones de tratamiento, el cálculo del riesgo y otros posibles beneficios y daños y obtiene las preferencias del paciente. A través de esto, se hace una toma de decisiones compartida para prescribir amoxicilina y le proporciona al paciente información sobre los signos de advertencia de una reacción alérgica y acciones que tomar si esto ocurre.
*Copyright 2021 American Academy of Family Physicians. Todos los derechos reservados. Este artículo en esta edición en español esta traducido del articulo original publicado en American Family Physician, Copyright 2022 (Am Fam Physician 2022;103 (5); 309-310). American Family Physicians (AAFP) e Intersistemas no garantizan la exactitud, suficiencia, integridad o disponibilidad de cualquier información y no son responsables por cualquier error u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de tal información incluida en el contenido autorizado. AAFP e Intersistemas no dan ninguna garantía expresa o implícita, lo que incluye, pero no se limita, a cualquier garantía mercantil o capacidad para un propósito particular o uso. En ningún evento AAFP e Intersistemas son responsables por cualquier daño o perjuicio indirecto, especial o consiguiente en relación con suscriptores, lectores u otros por el uso del contenido autorizado.
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