Hepatitis A

Robert C. Langan, MD, St Luke’s Family Medicine Residency Program, Sacred Heart Campus, Alientown, Pennsylvania

Andrew J. Goodbred, MD, St Luke’s Family Medicine Residency Program, Anderson Campus, Easton, Pennsylvania.

La hepatitis A es una causa frecuente de inflamación aguda del hígado e ictericia en el mundo entero y hasta 2004 era el tipo de hepatitis que se notificaba con mayor frecuencia en Estados Unidos.1 Una combinación de amplia vacunación, prácticas de seguridad de alimentos y una mejor higiene disminuyó la incidencia de la hepatitis A en Estados Unidos desde 1970 hasta 2015. Sin embargo, las tasas de infección han aumentado en fechas recientes debido a grandes brotes comunitarios en personas susceptibles.2

Epidemiología

En el mundo entero, se calcula que se notifican 1.4 millones de casos de hepatitis A cada año, y sigue siendo una enfermedad infecciosa importante para la mayor parte de la población mundial.3 Antes del desarrollo e implementación de la vacuna contra la hepatitis A, se notificaban los casos anuales de infección aguda en Estados Unidos en decenas de miles, con un máximo de 59,606 casos en 1971.4 Después de la aprobación de la primera vacuna, el número de casos estadounidenses cayó 92% entre 1995 y 2010.' Esta disminución en los casos ocurrió después de una cobertura moderada de la vacunación, lo que indica un importante efecto de inmunidad de rebaño.5 Sin embargo, en estados Unidos se ha observado un aumento acelerado de casos, provocado por varios brotes de contagio persona a persona y relacionados con los alimentos, a partir de 2016.^4,6,7

Estos episodios junto con varios brotes en Europa a lo largo de los últimos cinco años, han provocado el resurgimiento de la hepatitis A en áreas consideradas como regiones de baja incidencia,^3,8 La falta de inmunidad diseminada en los adultos en las naciones afectadas, ya sea debido a bajas tasas de inmunización o pocas infecciones previas, proporciona el combustible para los brotes.⁹ Los avances en la genotipificación de los virus han permitido a los investigadores detectar el origen y la trayectoria del brote. ¹⁰

Factores de riesgo y transmisión

El virus de la hepatitis es un virus de RNA de cadena positiva sin cápsula, clasificado como picornavirus, cuyo único huésped natural es el ser humano.¹ Es muy estable en muchos ambientes y es capaz de sobrevivir sobre superficies durante semanas, el virus de la hepatitis A se transmite a través de ingestión de partículas de heces infectadas.^11-13 El virus se absorbe en el estómago y el intestino, viaja hasta el hígado a través de la circulación porta y se replica en los hepatocitos.^11,12 El virus detectable aparece en la sangre y las heces entre 10 y 12 días después de la infección y se excreta en las heces hasta durante tres semanas después del inicio de los síntomas.^{1, 12} La eliminación viral empieza semanas antes del inicio de los síntomas, lo que contribuye al ámbito de los brotes. ^{4, 12} El contacto interpersonal cercano o contacto sexual con una persona infectada y el consumo de alimento o agua contaminados son las vías de infección más frecuentes. ^4,14 . Menos frecuente es la infección guínea ^{4,12, 14} Los factores de riesgo de complicaciones por la infección se presenta en el Cuadro 1. ²

Presentación y complicaciones

Una fase de incubación cercana a 30 días (rango = 15 a 50) va seguida del desarrollo de síntomas infecciosos en la mayoría de los adultos y niños de seis años y mayores. 4, 12 Cerca de 70% de los niños menores de seis años permanece asintomático.⁴ A menudo, los pacientes en un principio presentan síntomas inespecíficos semejantes a gripe, con fiebre, malestar general, náuseas con vómito y dolor abdominal que progresa a los hallazgos clásicos de orina oscura e ictericia en 70% de los adultos y niños mayores ^4,12 Aunque menos frecuente, se presentan también diarrea, artralgias, prurito y erupciones en la piel. ¹² La hepatomegalia y la ictericia son los hallazgos más frecuentes en la exploración, que se presentan en 78% y 40 a 80% de los pacientes, respectivamente.¹²

Los pacientes con hepatitis A tienen mayor probabilidad de diseminar la enfermedad en los últimos 14 días antes de que se desarrolle la ictericia, lo cual corresponde con el nivel más alto de virus en las heces.¹⁵ La posibilidad de contagio disminuye después de que se observa la ictericia, y la mayoría de las personas se considera no contagiosa una semana después del inicio de la ictericia.¹⁵

La mayoría de los casos de hepatitis A se autolimita, a diferencia de otros tipos de hepatitis viral, la hepatitis A no es una enfermedad crónica. Sin embargo, entre 10 y 15% de los pacientes tarda incluso seis meses para recuperarse por completo o tienen síntomas recurrentes dentro de este marco temporal. ¹²En menos de 1% de los pacientes se presenta insuficiencia hepática aguda, la cual es más probable en pacientes mayores de 40 años al momento de la infección y en quienes tienen una hepatopatía subyacente ^12,16 . Se han informado manifestaciones extrahepáticas graves raras, que incluyen insuficiencia renal, mielitis transversa, síndrome de Guillain-Barré, pancreatitis,

colecistitis, artritis reactiva, anemia y derrame pleural o pericárdico.^12,16-18 Las pacientes embarazadas que desarrollan hepatitis A están en riesgo de complicaciones como contracciones prematuras, desprendimiento placentario y ruptura prematura de membranas, aumento de probabilidad de trabajo de parto prematuro y parto prematuro.¹⁹

Diagnóstico

El diagnóstico de hepatitis A no se hace sólo por clínica.¹ Los hallazgos de laboratorio en pacientes sintomáticos incluyen elevación de las concentraciones de transaminasas (siendo la concentración de transaminasa de alanina más alta que la transaminasa de aspartato), bilirrubina directa y total, así como fosfatasa alcalina, lo cual tarda dos a tres meses en resolverse.^12,15,17 En los casos de síntomas graves, otras pruebas incluyen biometría hemática completa, tiempo de protrombina, electrolitos séricos y concentración de glucosa; una concentración de creatinina mayor de 2 mg por dL (176.8 umol/L) es un factor pronóstico positivo de hepatitis fulminante y muerte. ¹²

Ningún hallazgo de laboratorio inespecífico es diagnóstico de hepatitis A.²

De manera similar, aunque los factores epidemiológicos indiquen hepatitis A, se requiere prueba serológica para confirmar el diagnóstico.^2,4 Los anticuerpos de inmunoglobulina MI (g.N) antihepatitis por lo general se vuelven detectables cinco a 10 días antes del inicio de los síntomas, llegan a un máximo en el transcurso de un mes de la enfermedad y llegan a persistir durante más de seis meses.¹⁵ Se recomienda hacer la prueba sólo en pacientes sintomáticos con sospecha de hepatitis A. Los anticuerpos de IgG antihepatitis A aparecen durante la fase de convalecencia, permanecen elevados durante toda la vida del paciente e indican una protección duradera contra hepatitis A; se considera que los pacientes no vacunados que son negativos para IgM antihepatitis A pero tienen IgG antihepatitis A tienen evidencia de infección y recuperación en el pasado.¹⁵ Las determinaciones de anticuerpos antihepatitis A totales contienen tanto IgM como IgG y se utilizan para identificar a los pacientes no vacunados que son inmunes debido a una hepatitis A previa.² Los métodos de virología molecular son útiles en la investigación de brotes de una fuente común de hepatitis A, aunque no son necesarios para el diagnóstico clínico de rutina.² En la hepatitis A aguda se encuentra un pico en la concentración de transaminasa de alanina aproximadamente en la semana 4 después de la infección, el pico en la concentración de IgM es en las semanas 4 a 6 y el pico máximo en la concentración de IgG es después de la semana 13. La enfermedad clínica se ubica de la semana 2 a la semana 8 después de la infección y el virus se encuentra en las heces después de la primer semana hasta la semana 5.²⁰

Tratamiento

No existe un tratamiento específico para la hepatitis A.² Se recomienda reposo relativo, hidratación oral y tratamiento de los síntomas como náuseas, vómito y diarrea. Deben evitarse sustancias hepatotóxicas, que incluyen paracetamol y alcohol. Si se desarrolla insuficiencia hepática fulminante, caracterizada por cambios agudos en el estado mental o nueva coagulopatía, es posible considerar un trasplante hepático.

Prevención

La vacunación con antígeno inactivado de hepatitis A es la estrategia primaria para prevenir la infección aguda en Estados Unidos. Existen dos vacunas con antígeno único y una vacuna combinada que contiene el antígeno viral de la hepatitis A y el de la hepatitis B (Cuadro2).²¹ Se informa que la efectividad de la vacuna es de 94% para la vacuna antihepatitis A (Havrix) (dos dosis) y 100% para Vaqta (una dosis) cuatro semanas después de la inmunización.² Los datos a largo plazo después de completar una serie de dos dosis, en ambas vacunas, indican inmunidad de por vida con este esquema de inmunización.²

En Estados Unidos no se recomienda la inmunización con una sola dosis.² Es posible aplicar las vacunas contra hepatitis A de manera concurrente con otras vacunas.² La vacunación sistemática se recomienda para niños de 12 a 23 meses de edad y para otras poblaciones de alto riesgo² (Cuadro1).² El Advisory Committee on Immunization Practices recomienda la vacunación para cualquier paciente embarazada con alguna indicación para vacunación y para cualquier paciente que solicite la inmunización.² No se recomienda la vacunación de rutina en los trabajadores de la salud, quienes laboran en los drenajes, plomeros o quienes trabajan en guarderías.¹

La administración de inmunoglobulinas proporciona inmunización pasiva al introducir anticuerpos anti-hepatitis A.² Aunque es posible aplicarla de manera simultánea con vacunas inactivadas administradas en diferentes sitios, el fabricante recomienda que las vacunas contra los virus de sarampión- paperas-rubéola y la de varicela se apliquen dos semanas antes o seis meses después de la inmunoglobulina.² Los posibles efectos adversos de la inmunoglobulina incluyen reacciones de hipersensibilidad y un aumento de riesgo de trombosis,²² y es más cara que las vacunas disponibles.^23,24 A diferencia de la vacuna contra hepatitis A, la protección proporcionada por la inmunoglobulina se limita a cerca de tres meses.²

La profilaxia antes de la exposición está indicada para pacientes no inmunizados que planean viajar a una zona con un aumento de incidencia de hepatitis A, la cual se considera cualquier parte fuera de Estados Unidos, excepto Australia, Canadá, Japón, Nueva Zelanda y Europa Occidental.² En general, todos los niños sanos menores de seis meses y personas con una alergia a la vacuna contra la hepatitis A deben recibir, en su lugar, inmunoglobulina. Las personas mayores de 40 años y mayores de seis meses de edad con inmunocompromiso o con hepatopatía crónica deben recibir tanto la vacuna como la inmunoglobulina. Todas las demás personas deben recibir sólo la vacuna contra hepatitis A (Cuadro 3).²

La profilaxia después de la exposición se recomienda para todas las personas no vacunadas con exposición importante en las últimas dos semanas, que incluyen parejas sexuales, contactos en el hogar o fuentes de alimentos que se sabe estaban contaminadas.² Debe aplicarse la inmunoglobulina sólo a niños menores de 12 meses y aquellos en quienes la vacuna está contraindicada, como alguien con alergia a la neomicina u otro componente de la vacuna.² Tanto la vacuna como la inmunoglobulina se recomiendan para adultos mayores de 40 años de edad y niños mayores de 12 meses de edad con inmunocompromiso que tienen hepatopatía crónica. Todos los otros pacientes deben recibir una sola dosis de vacuna contra la hepatitis A (Cuadro 4)² En el caso de un brote en la comunidad, los oficiales de salud pública deben ayudar a coordinar una estrategia efectiva de profilaxia después de exposición.

Este articulo actualiza artículos previos sobre este tópico realizados por Brundage and Fitzpatrick²⁵ y Matheny and Kingery. ²¹

Fuentes de datos: se realizó una búsqueda en la literatura médica utilizando Ovid, PubMed, la base de datos de Cochrane, Essential Evidence Plus, y la base de datos de la U.S. Preventive Services Task Force, enfocándose en las palabras clave hepatitis A and hepatitis A immunization. Fechas de búsqueda: octubre a mayo 2021.

Los autores

ROBERT C. LANGAN, MD, FAAFP, es director del programa de St. Luke's Family Medicine Residency Program, Sacred Heart Campus, Allentown, Pa., y profesor adjunto en el Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria en la Temple University School of Medicine, Philadelphia, Pa. ANDREW J. GOODBRED, MD, FAAFP, es director adjunto del programa de St. Luke's Family Medicine Residency Program, Anderson Campus, Easton, Pa. Dirigir su correspondencia a Robert C. Langan, MD, FAAFP, 450 Chew St., Ste. 101, Allentown, PA 18102 (correo electrónico: robert.langan@sluhn.org). Los autores no disponen de reimpresos.

Referencias

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3. World Health Organization. Immunizations, vaccines, and biologicals: hepatitis A. Accessed October 2, 2020. https:// www.who.int/teams/immunization-vaccines-andbiologicals/diseases/hepatitis
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22. GamaSTAN (package insert). Grifol's Therapeutics, Inc.; 2018. Accessed May13,2021. https://www.fda.gov/media/86789/download
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25. Brundage SC, Fitzpatrick AN. Hepatitis A. Am Fam Physician. 2006; 73(12): 2162-2168. Accessed May 7. 2021. https:// aafp.org/afp/2006/0615/p2162.html

HEPATITIS A: Preguntas frecuentes de los pacientes al médico e información para el paciente

¿Necesito tratamiento?

¿Qué tratamiento es mejor para mí?

¿Necesitaré ser hospitalizado?

¿Hay algún medicamento que deba evitar tomar?

¿Hay alimentos que debo evitar comer?

¿Puedo beber alcohol?

¿Cómo puedo proteger a mi familia de contraer

hepatitis A?

Si he tenido hepatitis A, ¿estoy en mayor riesgo

de contraer otros tipos de hepatitis?

¿Tendré daño hepático permanente?

¿Cuánto tiempo antes de viajar debo vacunarme?

Información para el paciente

Normalmente, el hígado descompone los productos de desecho presentes en la sangre. Pero cuando el hígado está inflamado, no elimina bien los productos de desecho. Esto hace que los productos de desecho se acumulen en la sangre y los tejidos.

La hepatitis A es la inflamación del hígado causada por el virus de la hepatitis A, es diferente de otros tipos de hepatitis, (como B, C, D, o E) generalmente no se convierte en hepatitis crónica o cirrosis (cicatrización del hígado en etapa tardía).

No existe un medicamento específico para tratar o curar la hepatitis A. Si tiene el virus, su

cuerpo eventualmente eliminará la infección por sí solo. Probablemente se sentirá enfermo durante unos meses antes de empezar a sentirse mejor.

Para ayudar a que su hígado sane, debe descansar lo suficiente, comer una dieta balanceada y evitar el alcohol y el paracetamol. Hable con su médico antes de tomar cualquier medicamento prescrito o de venta libre. El alcohol, el paracetamol, ciertos medicamentos, vitaminas y suplementos pueden causar más daño a su hígado.

Es posible que deba permanecer en el hospital por un tiempo breve si se deshidrata, tiene

un dolor intenso, se confunde repentinamente o desarrolla problemas de sangrado.

La hepatitis A es muy contagiosa. Esto significa que puede contagiarse fácilmente con el

virus de alguien. Usted es más contagioso poco después de infectarse y antes de que aparezcan los síntomas. Los adultos que por lo demás están sanos ya no son contagiosos 2 semanas después de que comienza la enfermedad. Los niños y las personas que tienen un sistema inmunitario débil pueden ser contagiosos hasta por 6 meses. El virus de la hepatitis A generalmente permanece en su sistema de 2 a 6 semanas antes de que aparezcan los síntomas.

Algunas personas nunca tienen síntomas. Si los síntomas aparecen, pueden aparecer repentinamente y pueden incluir:

• Nauseas
• Vómitos
• Ictericia (coloración amarillenta de la piel y
• el blanco de los ojos)
• Fiebre de bajo grado (hasta 38.9 °C)
• Fatiga
• Dolor en el abdomen, especialmente en el
• lado derecho
• Orina de color oscuro
• Pérdida de apetito
• Dolor muscular

Es probable que los niños pequeños tengan casos leves de hepatitis A, mientras que los síntomas en niños mayores y adultos tienen más probabilidades de ser graves.

La mejor manera de protegerse contra la hepatitis A es vacunarse. Se recomienda una

vacuna para todos los niños mayores de 1 año.

Comienza a protegerlo solo 4 semanas después de haber sido vacunado. Se requiere un refuerzo entre los 6 a 12 meses posteriores para una protección a largo plazo. El médico debe indicar si la vacuna es adecuada para cada caso.

Otras medidas de protección son de higiene general, debe lavarse las manos con agua tibia y jabón antes y después de cocinar, después de ir al baño y después de cambiar pañales.

Lave bien las frutas y verduras antes de comerlas y evite la carne y el pescado crudos o poco cocidos.

Tiene mayor riesgo de contraer hepatitis A si:

• Vive o tiene relaciones sexuales con alguien que tiene hepatitis A
• Viajar a países donde la hepatitis A es común
• Es varón y que tiene sexo con otros varones.
• Usa drogas ilegales
• Tiene un trastorno del factor de coagulación (como la hemofilia).

Recursos

American Liver Foundation: Hepatitis A

*Copyright 2022 American Academy of Family Physicians. Todos los derechos reservados. Este articulo en esta edición en español esta traducido del articulo original publicado en American Family Physician, Copyright 2022 (Am Fam Physician 2022;104 (4); 368-374). American Family Physicians (AAFP) e Intersistemas no garantizan la exactitud, suficiencia, integridad o disponibilidad de cualquier información y no son responsables por cualquier error u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de tal información incluida en el contenido autorizado. AAFP e Intersistemas no dan ninguna garantía expresa o implícita, lo que incluye, pero no se limita, a cualquier garantía mercantil o capacidad para un propósito particular o uso. En ningún evento AAFP e Intersistemas son responsables por cualquier daño o perjuicio indirecto, especial o consiguiente en relación con suscriptores, lectores u otros por el uso del contenido autorizado.

Revista Atención Médica Vol. 35 No. 3 Marzo 2022 Páginas 8 - 15.