El paciente con tendencia suicida: evaluación y tratamiento

David R. Norris, MD, MA, y Molly S. Clark, PhD

The University of Mississippi Medical Center. Jackson, Mississippi

Las tasas de suicidio en Estados Unidos van en aumento y la forma en que las personas intentan suicidarse se ha vuelto más letal. Se han realizado esfuerzos para reducir de manera sistemática las tasas de suicidio, como el modelo Zero Suicide el cual se enfoca en la detección y las directrices de la práctica.' Sin embargo, los médicos familiares refieren una sensación de no estar preparados para tratar a pacientes que presentan sin tomas de tendencia suicida. En este artículo se presentan los datos actuales y las recomendaciones para ayudar a los médicos a abordar esta preocupación clínica que representa un reto.

Epidemiología y factores de riesgo

En 2017, el suicidio causó más de 47,000 muertes en Estados Unidos. El suicidio es la segunda causa de muerte en personas de 10 a 34 años de edad y la décima causa de mortalidad en los adultos en general. Entre 2005 y 2015, las tasas de suicidio aumentaron de 20 a 30% en Estados Unidos. Entre los suicidios consumados, las armas de fuego son los medios más frecuentes, que constituyen cerca de 50%, seguidas de ahorcamiento o sofocación (28%) y envenenamiento en el que se incluyen la sobredosis de fármaco (14%).

Las mujeres tienen el doble de probabilidad de intentar el suicidio; sin embargo, los varones tienen casi cuatro veces más la probabilidad de morir por suicidio. Los varones tienen más probabilidad de usar medios violentos, que incluyen armas de fuego y ahorcados, mientras que las mujeres utilizan medios más pasivos como envenenamiento.

Las personas de 15 a 51 años y de 75 a 81 años tienen las tasas más altas de suicidio; sin embargo, el aumento en otros grupos de edad han casi eliminado las diferencias en edades. Los pensamientos, planes e intentos suicidas, son más altos en personas de 18 a 25 años de edad, en comparación con los grupos de mayor edad. Las personas de raza blanca tienen el doble de probabilidad de morir por suicidio que las personas de raza negra o los hispanos. Los varones y mujeres gay tienen el doble de probabilidad de morir por suicidio, en comparación con sus pares heterosexuales, y más de 40% de las personas que se identifican como transgénero han intentado suicidarse durante su vida. Las personas que viven en áreas rurales tienen mayor probabilidad de cometer suicidio y hacerlo mediante arma de fuego. Las personas que son indios americanos no hispánicos/nativos de Alaska que viven en áreas rurales tienen también un mayor riesgo de suicidarse.

Uno de los factores de riesgo clave para los intentos de suicidio y su consumación es una enfermedad psiquiátrica concomitante, en particular en los pacientes que han intentado previamente suicidarse. Estos padecimientos incluyen trastornos de ansiedad, estado de ánimo, psicóticos y abuso de sustancia.7.10,11 Aunque las personas con trastornos depresivos tienen el riesgo más alto, el abuso de sustancia, sin una inquietud psiquiátrica concomitante, es también un factor de riesgo importante debido a que es posible que se utilice para enmascarar otras enfermedades o que proporcione la disminución de la inhibición necesaria para intentar suicidarse. En pacientes con trastornos psicóticos, quienes tienen esquizofrenia con alucinaciones que les dan instrucciones de dañarse a sí mismos (es decir, alucinaciones de órdenes) tienen el mayor riesgo, y quienes tienen exacerbaciones frecuentes e intensas, temen una mayor declinación psiquiátrica y deterioro funcional importante están también en el grupo de más alto riesgo. Las enfermedades como padecimientos terminales, enferme dad pulmonar obstructiva crónica, dolor crónico y lesiones cerebrales traumáticas aumentan también el riesgo de suicidio. En el Cuadro 1 se presenta un resumen de los factores de riesgo.

Evaluación

La US Preventive Services Task Force concluyó que no existe evidencia suficiente para demostrar que la detección de ru tina en busca de riesgo suicida en los adolescentes, adultos y adultos mayores reduzca los intentos o la mortalidad por sui cidio.17 Herramientas como el Patient Health Questionnaire de nueve elementos (PHQ-9; ¿https://www.mdcalc.com/phq9-patient-health-questionnaire-9) están disponibles para hacer detección de ideación suicida. Existe apoyo en cuanto al uso del inciso 9 del PHQ-9 como un componente de la detección durante una entrevista clínica;18 (es decir, "en las últimas dos semanas, ¿ha tenido usted "Pensamientos de que usted estaría mejor muerto(a), ¿o pensamientos de hacerse daño de alguna forma?").

No existe un acuerdo sobre las recomendaciones para estratificar el riesgo de suicidio, y la estratificación del riesgo es una fuente de controversia en la investigación. 14.19 En metanálisis recientes se encontró que cerca de la mitad de los pacientes que se catalogaron como de bajo riesgo, al final murieron por suicidio. Las recomendaciones actuales se enfocan en la valoración individualizada de la gravedad de la ideación suicida, que incluyen la incorporación de factores de riesgo conocidos y la comprensión de los factores que exacerban los pensamientos del paciente de hacerse daño. Los médicos familiares que participan en la atención centrada en el paciente, están siguiendo el estándar de atención para pacientes que expresan ideación suicida, al incorporar la historia clínica del paciente, los estresores actuales y los datos sobre riesgo de suicidio, así como la reducción del acceso a medios para hacerse daño como las armas de fuego.16 La evidencia muestra que preguntar a los pacientes con alto riesgo acerca del suicidio no aumenta la ideación ni los intentos suicidas y conduce a mejores desenlaces. En una revisión de las directrices de la práctica del U.S. Department of Veterans Affairs y el U.S. Department of Defense, en ningún estudio se encontró un aumento de riesgo de daño por la detección o por preguntar al paciente acerca del suicidio. Las preguntas clave que se deben hacer a los pacientes con tendencia suicida se proporcionan en el Cuadro 2.

Tratamiento

TRATAMIENTO AGUDO

A los pacientes que han expresado ideación suicida, pero niegan un intento suicida actual, que no tienen un plan ni los medios listos y que tienen buen apoyo social, se les puede tratar como pacientes ambula torios o referirlos a terapia como paciente ambulatorio. Con el permiso del paciente, deben involucrarse la familia cercana o amigos íntimos, para asegurar la seguridad del paciente y el apego a las instrucciones de tratamiento de seguimiento. La planeación en caso de crisis, que incluye educación de los pacientes en cuanto a habilidades de adaptación, localización de apoyo social y la identificación de recursos en caso de crisis, reduce de manera efectiva la ideación suicida y el número de días hospitalizado. Sin embargo, los con tratos de suicidio, en los cuales los pacientes están de acuerdo en no participar en conductas de autodaño, no son un medio efectivo para reducir el suicidio.

La hospitalización debe ofrecerse a pacientes con planes específicos de suicidio y que tienen los medios para llevar a cabo su plan. En donde están disponibles, las opciones de tratamiento incluyen también programas de tratamiento intensivo de paciente ambulatorio o de hospitalización. Cuando se tienen dudas acerca de la necesidad de hospitalización, la opción prudente es la atención intrahospitalaria. Si un paciente se refiere para hospitalización y no se ingresa, presenta estrés adicional y aumento de sentimientos de impotencia. La principal preocupación es asegurar la seguridad del paciente sin importar el ámbito del tratamiento. Por lo tanto, es favorable hacer arreglos para el seguimiento adecuado y reclutar ayuda proveniente de recursos de apoyo. Los cuidadores deben eliminar armas y medicamentos que pudieran utilizarse para provocarse daño y vigilar con frecuencia al paciente. Durante las hospitalizaciones, los pacientes necesitan estar en una unidad que se cierra bajo llave, en donde no tienen acceso a cubos de escaleras, dispositivos para iluminación u otras instalaciones que pudieran utilizarse para ahorcarse. El contacto frecuente con el personal proporciona una identificación temprana y estabilización después de intentos de suicidio adicionales. Si un paciente se rehúsa a tomar el tratamiento, es posible que se requiera la hospitalización involuntaria, y los médicos deben revisar la legislación estatal individual en relación con el tratamiento involuntario.

FARMACOTERAPIA

Para los pacientes con tendencia suicida y que tienen trastornos del estado de ánimo unipolar o bipolar, se ha comprobado que el litio disminuye los intentos de suicidio y la mortalidad por toda causa. En los pacientes con trastornos psicóticos sub yacentes, clozapina reduce las conductas suicidas, aunque lo típico es reservarla hasta después de que se han utilizado otros tratamientos. El uso de clozapina está restringido debido al potencial de agranulocitosis." Los antidepresivos son a menudo el tratamiento de primera línea para los trastornos del estado de ánimo, aunque es necesario abordar las inquietudes particulares, cuando se utilizan estos medicamentos en personas que expresan ideación suicida. La U.S. Food and Drug Administration publicó una advertencia en recuadro debido al aumento de riesgo de tendencia suicida en adolescentes y adultos jóvenes en los primeros meses después de iniciar la terapia con inhibidor de la recaptura selectiva de serotonina." Es posible también que exista preocupación por una sobredosis con los antidepresivos y otros tipos de farmacoterapia. Citalopram y venlafaxina fueron los más preocupantes entre los antidepresivos en cuanto a toxicidad por sobredosis. A pesar de estos riesgos, existe evidencia que apoya el beneficio y uso de los antidepresivos para reducir la ideación suicida en general y los intentos de suicidio." En estos pacientes, la farmacoterapia debe ir acompañada de educación del paciente, vigilancia adicional (p. ej., consultas programadas y llamadas telefónicas) y suministro limitado (p. ej., suministro de medicamento para 30 días). Existe evidencia emergente que apoya la quetamina como intervención farmacológica debido a que reduce con rapidez los síntomas depresivos en la fase de tratamiento agudo. Sin embargo, se necesitan más estudios para resolver cuál es la dosis adecuada, preocupaciones de administración y las implicaciones a largo plazo." La investigación ha demostrado que, para el tratamiento de la ideación suicida, una combinación de terapia psicológica y farmacoterapia es más efectiva que cual quiera de ellas por sí sola.

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

Después de la estabilización inicial y la mejoría en la ideación suicida, los pacientes necesitarán atención de seguimiento." El seguimiento con los programas de atención de la salud mental comunitaria y los médicos de salud mental ha reducido las tasas en muchos países. En los pacientes con trastornos de personalidad, predominantemente los trastornos limítrofes, histriónicos y narcisistas, los gestos suicidas y los intentos se convierten en frecuentes y crónicos. El médico debe estar alerta acerca de tomar cada amenaza de manera seria debido a que los gestos llegan a convertirse en letales. Una directriz de la práctica de consenso de expertos indica que los médicos evalúen en busca de riesgo de suicidio y recursos de adaptación, y ayuden a los pacientes a identificar técnicas de resolución de problemas." Si el paciente está en alto riesgo de hacerse daño, se recomiendan las referencias a servicios de urgencia y atención especializada.

Para afrontar un suicidio consumado

Un suicidio consumado causa angustia en los seres queridos del paciente y en el médico. Estos estresores incluyen ramificaciones personales y legales. El luto después del suicidio es similar al de otras causas de muerte; sin embargo, los supervivientes tienen más probabilidad de sentir vergüenza y de culparse a sí mismos por la pérdida." El médico debe estar preparado para apoyar con empatía a los familiares a continuar a través de esta difícil transición. Los supervivientes necesitan la oportunidad de hacer preguntas, una comprensión de las causas subyacentes del suicidio, una oportunidad para despedirse y contacto de seguimiento con el sistema de atención a la salud. Los grupos de apoyo tal vez sean también favorables y se encuentran mediante los recursos que se presentan en el Cuadro 3.

CUADRO 3

Las situaciones en las cuales el médico debe enfrentar un familiar enojado, los pasos prudentes incluyen una documentación cuidadosa, notificación hospitalaria, atención administrada y equipos de manejo de riesgo de negligencia médica; y tener cuidado de dar sus condolencias de manera compasiva a la familia, sin asignar culpas.

Algunos médicos que han perdido un paciente que cometió suicidio refieren sentimientos de culpa, responsabilidad personal y un descenso hacia un trastorno del estado de ánimo. Esto es muy frecuente en los médicos que piensan que pasaron por alto signos de advertencia o que pudieron haber hecho más para proteger al paciente. Los médicos que desarrollan ideación suicida están en mayor riesgo de un intento de suicidio debido a su conocimiento médico avanzado y acceso a medios letales. Para afrontar el estrés, el médico debe tener acceso a apoyo social y a atención médica y psicológica.

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Revista Atención Médica Vol. 34 No. 9 septiembre 2022 Páginas 14-20.

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