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La hipotermia es una condición médica compleja causada por la exposición prolongada a temperaturas frías que pueden alterar múltiples sistemas de órganos e incluso inducir un paro cardíaco. No existe una pauta de tratamiento universalmente aceptada para el paro cardíaco inducido por hipotermia, pero muchas pautas sugeridas tienen similitudes fundamentales. Hay informes de casos de supervivencia neurológica intacta con reanimaciones prolongadas de más de 3 horas, que respaldan un principio fundamental en la educación en medicina de emergencia con respecto a la reanimación de pacientes con hipotermia severa: "No estás muerto hasta que estés caliente y muerto".
Aunque la hipotermia puede ser relativamente común en algunas partes del mundo, Houston, Texas, no es una de ellas. Este caso ilustra la necesidad de que los servicios médicos de emergencia practiquen en todos los entornos para identificar e iniciar adecuadamente la reanimación de pacientes con hipotermia gravemente enfermos.
Integrado por alrededor de 250 paramédicos y respaldado por 12 organizaciones regionales de primeros auxilios, el EMS del distrito hospitalario del condado de Montgomery (MCHD) es un proveedor de 9-1-1 financiado con fondos públicos para el condado de Montgomery, Texas, que cubre 1100 millas cuadradas al norte de Houston. MCHD responde a más de 80.000 llamadas al año. Este artículo sigue a un equipo de MCHD que responde a una llamada de paro cardíaco inducido por hipotermia.
Una mujer de 35 años fue encontrada inconsciente afuera de una residencia y una tercera persona que llamó alertó al 9-1-1.
Los paramédicos intentaron recopilar información pertinente sobre el paciente. Sin embargo, poco era conocido por la tripulación. La llamada se produjo en la noche con la temperatura alrededor de 32ºF.
El paciente fue encontrado en el suelo frente a una residencia con ropa mínima. Sus vías respiratorias y respiración estaban intactas en el examen primario y se palpaban los pulsos. La paciente gemía de manera incomprensible y se retraía y abría los ojos ante el dolor, lo que resultó en una GCS de 8.
En el examen secundario se observó que la paciente estaba extremadamente fría al tacto y se había vomitado encima, y había abrasiones y contusiones en el cuadrante superior derecho del abdomen, codos bilaterales y rodillas bilaterales. Una breve inspección de la escena circundante encontró marcas en el suelo que conducían a la puerta trasera de una residencia cercana. Dentro de la casa, un socorrista encontró una nota y botellas vacías de prometazina, gabapentina e hidrocortisona, entre otros medicamentos, incluidos clorpromazina, naproxeno y eszopiclona.
La hipotermia ocurre cuando el cuerpo pierde calor más rápido de lo que puede producirlo. La retención de calor se logra en un ambiente externo frío mediante el aumento de la tasa metabólica y el tono muscular, la vasoconstricción periférica y los escalofríos. Cuando la temperatura desciende por debajo de los 35ºC, comienza a producirse un deterioro multisistémico progresivo. Los síntomas del sistema nervioso central comienzan a surgir, que consisten en falta de juicio, amnesia, ataxia, apatía y, en última instancia, pérdida del conocimiento. En el 30% de los casos fatales, un hallazgo conductual común es la desnudez paradójica, donde las personas se quitan la ropa en las últimas etapas.
La respuesta cardiovascular a la disminución de la temperatura corporal interna incluye una profunda vasoconstricción periférica acompañada de taquicardia e hipertensión, seguida de bradicardia progresiva e hipotensión. La temperatura corporal por debajo de los 32ºC aumenta el riesgo de colapso cardíaco. Como anécdota, existe un fenómeno llamado colapso de rescate, donde se produce un paro cardíaco durante el transporte y tratamiento de pacientes con hipotermia profunda debido a la irritabilidad del miocardio. Al igual que la respuesta cardiovascular, los cambios respiratorios consisten en taquipnea inicial seguida de bradipnea progresiva y paro respiratorio final. El sistema renal responde a la hipotermia a través de la diuresis por frío, donde la vasoconstricción periférica induce hipervolemia central, lo que resulta en pérdidas significativas de líquido renal.
Es importante señalar que la hipotermia de gravedad creciente disminuye las demandas metabólicas, lo que genera efectos neuroprotectores y cardioprotectores que permiten a los pacientes sobrevivir períodos prolongados de paro cardiorrespiratorio sin lesión cerebral hipóxica significativa.
El equipo movió con cuidado a este paciente a la ambulancia para comenzar a calentar; sin embargo, una vez allí, se encontró que no tenía pulso y tenía un paro cardíaco. El paro cardíaco probablemente se debió al movimiento del paciente que provocó el colapso del rescate.
En casos como este, es fundamental tomarse entre 30 y 45 segundos para asegurarse de que el paciente está en paro cardíaco antes de iniciar la RCP. Los pacientes pueden tener bradicardia y estados de bajo flujo, lo que da como resultado pulsos que pueden ser difíciles de palpar. Si se confunde al paciente con un paro cardíaco y se inicia la RCP, el paciente puede degenerar en un paro cardíaco a través del colapso de rescate debido a la irritación mecánica.
Una vez que se confirmó que nuestro paciente tenía un paro cardíaco, los proveedores comenzaron la RCP de inmediato. El equipo brindó apoyo respiratorio a través de una bolsa de ventilación con máscara y válvula hasta que se colocó un i-gel y finalmente se realizó la intubación endotraqueal. Los médicos establecieron el acceso parenteral a través de vías intravenosas e intraóseas periféricas. Al paciente se le administró naloxona debido a la posibilidad de una sobredosis desconocida. Otras intervenciones farmacológicas incluyeron epinefrina, amiodarona, sulfato de magnesio y un bolo de líquido tibio de 1,5 L de solución salina normal.
Durante la atención de EMS, el paciente estaba principalmente en fibrilación ventricular y fue desfibrilado 4 veces en el campo y en tránsito. El equipo de EMS recalentó a la paciente durante el transporte con bolsas de calor y mantas mientras recibía compresiones continuas a través de un dispositivo de RCP automático. A pesar de varios intentos, no se estableció una temperatura central, probablemente debido a que el paciente estaba más frío que el rango bajo del termómetro electrónico EMS.
El tratamiento para el paro cardíaco hipotérmico es significativamente diferente de las causas de paro más comunes. El pilar del tratamiento de estos pacientes es el recalentamiento activo y pasivo. El aumento de la temperatura central permite que regrese la contractilidad cardíaca a medida que se reanudan los procesos enzimáticos fisiológicos. La American Heart Association (AHA) recomienda 3 intentos de desfibrilación y 3 dosis de medicación cardiaca, y luego postergar cualquier otra intervención hasta que la temperatura corporal central del paciente esté por encima de los 30ºC. La terminación de ALCS solo debe considerarse cuando el paciente no ha alcanzado ROSC y la temperatura central es superior a 32ºC. Los métodos más eficaces para controlar la temperatura central del paciente son las sondas de temperatura esofágica y rectal.
El recalentamiento se puede lograr a través de varias intervenciones y debe basarse en el nivel de hipotermia del paciente. El equipo de EMS pudo usar bolsas de calor y mantas para comenzar el proceso; sin embargo, existen múltiples vías adicionales para el recalentamiento, si están disponibles. Los líquidos tibios (40–42 ºC) administrados por vía intravenosa son una opción que puede ser accesible en el campo. La evidencia reciente incluso sugiere que los calentadores de cabina de ambulancia se pueden usar para calentar adecuadamente los fluidos.
Una vez en el departamento de emergencias, las intervenciones de calentamiento más invasivas incluyen oxígeno tibio y humidificado, lavado torácico, lavado peritoneal y lavado de vejiga. En instituciones más grandes, ECMO puede ser una opción en hipotermia crítica. Es crucial recalentar el núcleo del paciente antes de recalentar las extremidades debido al riesgo de caída residual, cuando la vasodilatación periférica provoca el retorno de la sangre fría periférica al centro, lo que reduce aún más la temperatura corporal central.
Después de llegar al hospital, el paciente recibió medidas de recalentamiento intensificadas, RCP continua y varias rondas de desfibrilación antes de que se lograra el ROSC durante 3 horas desde que comenzaron los esfuerzos de reanimación iniciales. El paciente fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos. Tuvo numerosas complicaciones por hipotermia severa prolongada y paro cardíaco, incluida neumonía por aspiración, pancreatitis necrotizante y lesión renal aguda que requirió hemodiálisis. A pesar del curso clínico extremadamente difícil, tuvo una recuperación neurológica notable y esencialmente volvió a su línea de base anterior al paro.
Sean O'Leary, MD, es residente de HCA Houston Healthcare en Kingwood, Texas.
Marlee Laures, DO, es residente de HCA Houston Healthcare en Kingwood, Texas.
Kevin Mifflin, LP, es jefe de distrito en el EMS del Distrito Hospitalario del Condado de Montgomery en Conroe, Texas.
Payden Seals, EMT-P, es un paramédico a cargo del EMS del Distrito Hospitalario del Condado de Montgomery en Conroe, Texas.
James Seek, LP, es jefe de división del departamento clínico del EMS del Distrito Hospitalario del Condado de Montgomery.
Robert Dickson, MD, es director médico de EMS en Montgomery County Hospital District EMS y docente en HCA Houston Healthcare en Kingwood, Texas.
Casey Patrick, MD, es director médico de ESD 11 Mobile Healthcare del condado de Harris y director médico adjunto del EMS del distrito hospitalario del condado de Montgomery en Conroe, Texas.
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