Examen fotográfico

Borramiento del ángulo costofrénico en una paciente con pancreatitis

Joel Amidon, MD; Brynlynn Pitt, MD; y Megan David, MD,

Prisma Health-Upstate/University of South Carolina School of Medicine Family Medicine Residency Program, Greenville, South Carolina

Se presenta una paciente de 40 años de edad con dolor abdominal de reciente inicio, náuseas y vómito. La paciente no tiene fiebre, diarrea ni cambios en sus evacuaciones. Su historia clínica incluye hipertensión, ansiedad, apnea obstructiva del sueño y pancreatitis recurrente complicada por necrosis pancreática secundaria a consumo excesivo crónico de alcohol.

Los hallazgos de laboratorio iniciales incluyen elevación de la lipasa y concentración de triglicéridos levemente elevada, lo que concuerda con pancreatitis recurrente. Se hospitalizó a la paciente para iniciar líquidos intravenosos y soporte nutricional, así como para el tratamiento del dolor, pero se transfirió a un centro de tercer nivel de atención después de desarrollar fiebre y disnea y necesitar oxigeno complementario. La exploración reveló disminución de los ruidos respiratorios en la base del pulmón derecho. Se tomó una placa de tórax (Figura 1).

FIGURA 1

Pregunta

¿Con base en los hallazgos en la paciente, ¿cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

1. Quilotórax
2. Parálisis hemidiafragmática.
3. neumonía lobar.
4. Derrame pleural
5. Seudoquiste pancreático subfrénico

Discusión

La respuesta es E: seudoquiste pancreático subfrénico. La placa de tórax mostró un derrame pleural grande del lado derecho y borramiento del ángulo costofrénico. La ultrasonografía en el punto de atención realizada en preparación para la toracocentesis no reveló ningún derrame pleural apreciable. En una tomografía computarizada (CT, computed tomography) de tórax, abdomen y pelvis (Figura 2) se observó en el espacio sub frénico derecho una colección de líquido loculado, complejo, proteináceo que medía 14 x 13 x 12 cm (volumen estimado = 1,100 ml), el cual comprimía el lóbulo derecho del hígado y las estructuras circundantes. El líquido obtenido a través de aspiración con aguja fina guiada mediante ultrasonografía endoscópica, mostró un contenido muy alto de amilasa y una concentración baja de antígeno carcinoembrionario, lo cual concuerda con un seudoquiste pancreático.

Los seudoquistes pancreáticos ocurren en 30 a 40% de los pacientes con pancreatitis crónica.' Consisten de líquido que contiene enzimas pancreáticas, sangre y tejido necrótico. Los síntomas incluyen dolor abdominal, saciedad temprana, adelgazamiento e ictericia.

La pancreatitis relacionada con el alcohol causa hasta 48% de todos los seudoquistes. La mayoría de los seudoquistes ocurre en la cabeza y el cuerpo del páncreas, aunque 22% es extrapancreático. Con los seudoquistes, es raro el compromiso hepático.

Los pacientes sintomáticos con seudoquistes de crecimiento rápido o signos de enfermedad sistémica por una infección, requieren drenaje endoscópico, percutáneo o quirúrgico. El drenaje endoscópico conduce a la regresión del quiste hasta en 86% de los pacientes.

El quilotórax es la acumulación de quilo, el cual está compuesto de gotas de grasa y líquido linfático, en la cavidad pleural. Esto se debe a daño o disfunción del conducto torácico por anomalías congénitas del sistema linfático, neoplasias malignas como linfoma o leucemia, infecciones como tuberculosis y traumatismo. El quilotórax es con mayor frecuencia un resultado de una lesión posopratoria del conducto torácico. El líquido obtenido por la toracocentesis, rico en linfocitos y grasas confirma el diagnóstico.

FIGURA 2

La parálisis del hemidiafragma es en ocasiones asintomática y se encuentra de manera incidental en la placa de tórax, o es posible que presente disnea y disminución de la capacidad de ejercicio. La placa de tórax muestra elevación del hemidiafragma afectado con atelectasia relacionada. Existen varias causas, que incluyen traumatismo, lesión por cirugía o ventilación mecánica, padecimientos metabólicos e inflamatorios, miopatías, neuropatías, masas mediastinales y enfermedades pulmonares obstructivas. El pronóstico se basa en las pruebas de funciona miento pulmonar."

Lo típico de la neumonía lobar es que se presente con tos, fiebre, disnea y dolor torácico tipo pleurítico. Streptococcus pneumoniae es la causa más frecuente en los adultos. El diagnóstico se confirma con una placa de tórax que muestra consolidación en el lóbulo afectado. La CT de tórax se utiliza para una evaluación más profunda en caso de que se sospechen diagnósticos alternativos. Deben obtenerse hemocultivo y cultivo de esputo para dirigir la terapia antibiótica.

El derrame pleural es la colección de líquido entre la pleura parietal y la visceral y se presenta con tos, dolor torácico, disnea y pleuresía. Los derrames en ocasiones son por trasudado por insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepática con ascitis o síndrome nefrótico, o exudativo por infección o neoplasia maligna. La placa de tórax muestra acumulación de líquido denso que forma un menisco en el ángulo costofrénico. La ultrasonografía y la CT de tórax son más sensibles para la detección del derrame pleural. La toracocentesis es en ocasiones diagnóstica y terapéutica."

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Revista Atención Médica Vol. 34 No. 9 septiembre 2021 Páginas 58-60.

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